下肢深靜脈血栓形成的治療進展

摘要：下肢深靜脈血栓形成（Lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）在臨床上是血管外科常見病，約占下肢靜脈系統疾病的20%，歐美國家發病率較高，我國近年來發病率也在逐年上升，全身主干靜脈均可發病，尤其多見于下肢。其最常見的并發癥為血栓形成后綜合征，最為嚴重的并發癥是致死性肺栓塞。急性肺栓塞死亡率高達25%～50%，放置下腔靜脈濾器是目前預防致死性肺栓塞的主要方法。因此了解本病并積極預防和治療，對挽救患者生命、改善生活質量具有重要意義。目前，臨床上對于深靜脈血栓診斷已無困難，首選下肢深靜脈彩色多普勒超聲波，下肢靜脈造影是診斷的金標準。治療主要有藥物治療；手術取栓；介入治療；中西醫結合治療。本文主要對下肢深靜脈血栓形成治療進展情況進行綜述。

關鍵詞：下肢深靜脈；血栓形成；治療進展

1 DVT的病因學

1946年Virchow提出：血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態是造成靜脈血栓形成的三大因素。下肢深靜脈血栓形成大都發生于制動狀態，如手術后、長期臥床、骨折固定等。而外科手術和創傷是DVT最常見的誘因。另外，由于靜脈介入技術的廣泛開展，如靜脈插管、血液透析、化學治療等，DVT的發生率可達30%[1]。血栓形成后，除自動消融外，其余都將經過擴展、繁衍、機化、壁化和內膜化過程。

2 DVT 診斷方法

下肢DVT的典型表現為小腿不適，水腫，靜脈曲張，Homans征和Neuhof征陽性，但實際上下肢DVT 的起病隱匿，早期可以沒有明顯癥狀，易于漏診。故對下肢DVT的診斷不能單純依靠臨床表現，應輔以一些輔助手段[2]。

2.1下肢靜脈造影 是公認的診斷下肢靜脈疾病的金標準，可使下肢靜脈直接顯影，準確地判斷有無血栓及血栓的位置、范圍、形態好側支循環。

2.2下肢深靜脈彩色多普勒超聲波 是臨床上診斷下肢DVT的首選方法，其診斷準確率可達95%。不但可以顯示血管的結構，還可以動態觀察血流狀況，顯示形成的部位、范圍，了解管腔阻塞程度，評價療效，操作簡便。

2.3D-二聚體含量測定 目前，多以D-二聚體>400ng/ml作為陽性判斷標準[3]，也是篩查DVT的一種手段，測定結果陰性可排除DVT的診斷。

2.4CT DVT發展到PE階段，CT具有一定診斷價值。

2.5磁共振靜脈造影 可以鑒別新舊血栓，敏感性達90%，特異性達95%。

3 治療

治療方法包括非手術治療和手術取栓兩類，應根據病變類型及實際病情及病期決定。

3.1非手術治療 適用于周圍型及病期在3d以上的中央型和混合型及不宜手術治療的患者。

3.1.1一般處理 采用臥床休息、抬高患肢及局部濕熱敷等措施。臥床時間一般為10d，當全身癥狀和局部壓痛緩解后，即可進行輕便活動。起床活動時，應穿彈力襪或用彈力繃帶。

3.1.2溶栓療法 主要用藥是尿激酶、鏈激酶及rt-PA等。溶栓療法分為全身或局部溶栓。溶栓治療的時間窗是在1w以內，對于發病7～10d的效果尚可，對于病程10～60d的患者效果較差，而超過60d的后遺癥期患者基本無效[4]。 鏈激酶具有免疫原性，易發生過敏發應。

尿激酶由人腎小管產生，無抗原性，是目前主要使用的溶栓藥物，可以直接裂解纖溶酶原肽鏈中的精氨酸（560）-纈氨酸（561）之間的肽鏈發生斷裂，使無活性的單鏈纖溶酶原變為有活性的雙鏈纖溶酶。雙鏈纖溶酶是一種活性極強的絲氨酸蛋白水解酶，它不僅可以水解循環血液中的纖維蛋白原和多種凝血蛋白，而且可以溶解血栓表面的纖維蛋白，使纖維蛋白（原）轉變為其降解產物以溶解血栓。DVT患者給予100萬U尿激酶聯合抗凝治療的方法安全有效，開始3d內閉塞患側小腿靜脈，穿刺患側足背靜脈注入10萬U尿激酶，再給予尿激酶100萬U于12h滴注完畢，能夠使DVT患者患肢靜脈內血栓溶解的成功率顯著提高[5]。rt-PA能快速恢復血管通暢性，從而降低心肌梗死死亡率。

3.1.3抗凝療法 常用普通肝素和香豆素衍化物。肝素適用于無明顯出血傾向的患者，有凝血功能障礙、肝腎功能不全、肝素過敏或有肝素抗體產生時禁忌使用[4]。有文獻報道使用低分子肝素、銀杏達莫可取得更好的療效。普通肝素療效確切，但其半衰期短，過度抑制凝血酶，易發生出血、血小板減少及骨質疏松等副作用。低分子肝素與普通肝素比較，半衰期長，抗凝血因子Xa活性強，而對凝血酶及其他凝血因子影響不大，不明顯延長部分凝血活酶時間，故出血副作用小，一成為近年預防深靜脈血栓的首選藥物。銀杏達莫可抑制血小板聚集，還能清除自由基和細胞膜脂質過氧化，能使血管再通，恢復灌注，故可以治療下肢深靜脈血栓形成。低分子肝素和銀杏達莫合用抗凝作用增強，使療效提高，值得推廣[6]。

3.1.4祛聚療法 包括右旋糖酐、阿司匹林、雙密達莫和丹參等，常作為輔助療法。

3.1.5中西醫結合治療 中醫學認為DVT屬于\"脈痹\"范疇。中醫治療本病，在肢體水腫的消除、血管再通、側支循環建立、防止復發以及后遺癥的改善等方面具有明顯優勢，具有簡、便、廉、驗等特點，且無明顯毒副作用，療效確切，尤其適合基層醫院推廣使用。

3.2手術療法 符合下列條件的可施行手術取栓：①病史不超過5d，中央型和混合型DVT；②無重要內臟器官（如心、腦、肝、腎）功能障礙；③65歲以下有工作能力者。手術取栓的優點為一次取出深靜脈中大量血栓，為主干深靜脈的的通暢和深靜脈瓣膜功能的保留提供了最大可能，同時對于側支循環的建立快速減深靜脈壓力低，盡快解除下肢淤血狀態提供了幫助，并使患者早期下床活動變為可能[7]。

3.3介入治療

3.3.1下腔靜脈濾器植入術（IVCF） 其優點為可有效地減少下肢DVT并發致命性肺栓塞的發生，且手術風險小，易操作，被越來越多的臨床醫生采用，但遠期的并發癥有深靜脈血栓再形成、濾器處形成血栓、濾器移位、腔靜脈穿孔等，必須重視此手術的必要性。只有在嚴格掌握IVCF植入指征的情況下，根據不同患者選擇合適的IVCF，才能更好地體現IVCF在近期預防或減少下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞的有效性，但其近遠期并發癥仍應引起重視[8]。

3.3.2導管溶栓術 是通過靜脈將溶栓導管直接插入血栓中，通過導管注入溶栓藥物，溶栓藥物直接作用于血栓，以溶解血栓，同時在導管鞘中注入LMWH，以阻止血栓的蔓延 [2]。還有注入尿激酶，劑量是1000～4000u/min，血栓完全溶解率可達31%，50%以上的溶解率可達52%[7]。置管入路主要有：①經頸內靜脈置管；②經健側股靜脈置管；③經患側腘靜脈置管；④經患側大隱靜脈置管；⑤經健側股動脈置管；⑥經患側小隱靜脈置管。有報道腘靜脈穿刺置管在超聲的引導下進行，溶栓藥物直接與血栓接觸，提高了溶栓效果，提高瓣膜功能保存，緩解癥狀，改善肢體靜脈回流，同時減少溶栓藥物的使用劑量，降低PTS發生率，臨床療效顯著，超聲顯示清晰，定位準確，操作簡便，穿刺成功率高。

3.3.3靜脈球囊擴張成形、血管支架置入術 在去除靜脈血栓的同時，對狹窄閉塞性病變可經過靜脈球囊擴張成形、血管支架置入術恢復靜脈通暢，減少術后復發。

3.3.4其他 如超聲消融術、Amplatz血栓消融器溶栓術、機械血栓消融術（PMT）、雙球囊保護取栓術和基因療法，具有創傷小、無痛苦、療效顯著、療程短等優點，被越來越多的臨床醫生所接受。

4 并發肺栓塞的防治

最行之有效的方法就是通過介入的方法在栓塞的靜脈內放置濾網，防止血栓的脫落。

綜上所述，早期確診是治療下肢DVT的關鍵。下肢DVT的治療是一個綜合過程，正規的抗凝治療是基礎，溶栓治療及手術取栓術因效果不滿意應慎重，介入治療這一微創技術的出現及發展，為下肢DVT的治療拓展了空間，而基因工程的研究為下肢DVT患者帶來了新的希望。

參考文獻：

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編輯/哈濤