復合組織瓣移植成活與相關臨床護理支持

摘要：目的 總結復合組織瓣移植成活與相關臨床護理支持經驗。方法 選擇自2008 ～2011年在我科行復合組織瓣移植修復手術45例，探討臨床護理支持要點。結果 全部病例經歷了系統的監測與維護，獲得了較好的治愈效果。結論 術前進行詳細的病史調查，從護理視角為臨床把握正確的治療護理方向，圍手術期利用創傷外科護理知識與顯微專科護理技術，為本組病例提供了有效的護理保障。

關鍵詞：復合組織瓣；移植成活；護理支持

復合組織瓣移植手術修復復雜性組織缺損是重要的外科治療手段，它在保護外露重要器官和組織結構方面起到有效的作用[1]。事實上，組織瓣移植后的成活和復合性組織缺損的治愈，不僅是需要精湛的顯微外科技術，同時也離不開護理人員的精心觀察與維護。科室于2008～2011年共有45例患者接受了復合組織瓣移植修復手術，我們利用創傷外科護理知識與顯微專科護理技術，為本組病例提供了有效的護理保障，獲得了良好的治療成果，現就護理體會報告如下。

1臨床資料

本組45例，男34例，女11例，年齡6～72歲，其中肢體骨折并伴有軟組織大范圍缺損，采取游離皮瓣和島狀皮瓣修復者29例，手或足綜合組織毀損采取多形式組合皮瓣移植修復者16例。45例中伴有多量失血導致貧血低蛋白血癥37例；術后發生肺動脈栓塞1例；下肢深靜脈血栓1例；有冠心病史3例；有糖尿病病史7例；全部病例都經歷了系統的監測與維護，獲得了較好的治愈效果。

2護理方法

2.1術前進行詳細的病史調查，不僅要重視外傷史，還應追溯個人生活史和疾病史，家族性疾病史，從護理視角上發現問題，提出問題，解決問題，為臨床治療護理把握方向。

2.1.1個人生活與疾病史 隨著人們生活水平的日益豐富，吸煙、飲酒，生活不規律，營養過剩和肥胖，導致高血脂、高血壓、糖尿病、心腦血管病的年輕化日趨明顯，為保障此類患者手術的平穩安全，術前進行生命體征的連續性監測，評價心血管功能的優劣，并給予預防性應對措施，以維護良好的臟器功能使之耐受手術需要。

2.1.2中小口徑血管健康質量評估 詢問患者有無肢端靜息痛或運動后肢體間歇性缺血性跛行，檢查末梢皮溫、毛細血管反應，動脈搏動等癥狀，對動脈營養質量作出評估；同樣通過有無淺靜脈曲張、淤血和肢體水腫等體征，了解靜脈及淋巴系統健康狀況，為受供區血管選擇提供依據。

2.2重點加強術中和術后生命體征的監測，全面掌握局部及全身病情變化，根據觀測的數值和檢驗結果，分析判定，及時調整。

2.2.1良好的心肺功能為全身提供含氧量充足的血液，利于移植組織瓣成活和創面的愈合。及時補入機體缺失的血容量，盡量避免通過升壓藥維護血壓[2]，因這樣獲得血壓不平穩，會加重心肌耗氧量，損害心肌收縮力，同時血壓忽高忽低，在代償與失代償之間徘徊，使組織細胞處于缺血缺氧環境，將造成血管內皮細胞受損，易誘發移植組織瓣內和吻合口血栓形成，如不及時有效糾正，將導致組織瓣的壞死。所以我們對此類患者十分注重把握圍手術期生命體征的平穩，及時糾正酸堿失衡，保證有效血容量，使組織微循環始終處于滿意灌流的安全狀態。

2.2.2術后降低胸腔、腹腔內壓，維護靜脈系統有效回流。如涉及胸腹部的手術和損傷，要有效止痛使胸腹式呼吸運動自如，以利于血液與淋巴回流，肢體腫脹消失快，體液丟失少，皮瓣愈合質量高。

2.2.3傷肢制動抬高，有利于肢體血液回流，防止肢體在制動期，肌肉收縮受限制，血流緩慢而誘發血栓形成。我們有一例患者，在解除外固定下床活動后，發生深靜脈血栓形成，最后查找原因是肢體固定時間較長，下床最初階段，下肢靜脈血回流能力差，血液受阻基礎上的血栓形成，對這類患者應及時變換調整體位，指導已固定的肢體進行等長肌肉收縮練習，改善血管灌流，下床早期，行走訓練與抬高患肢兼顧，少平放、忌懸垂或是原地站立過久，抗凝用藥一直堅持到下肢動靜脈循環達到安全時限為止。

2.3組織瓣移植術后早期是血管危象的好發階段，從血管吻合后的微量血栓，發展到部分乃至完全阻塞吻合口，并累及血管干，近而涉及組織瓣內網狀血管彌漫性血栓形成，需經歷漸進發展過程。綜合臨床所遇病例的成功救治經驗，早發現、早處理是挽救組織瓣的關鍵。

2.3.1皮瓣色澤與動脈栓塞 組織瓣移植后動脈系血栓形成，皮瓣色澤逐漸由紅潤變白，變薄，皮膚彈性差，皮膚溫度低。目前能夠早期發現的主要手段是動脈血流的連續性多普勒示波描記，從單位時間波幅的高低，強弱的曲線變化，找出組織瓣內血栓形成的早期規律性變化，為手術探查提供最好的時機。

2.3.2皮瓣色澤與靜脈栓塞 術后皮瓣張力逐漸增高，色澤轉紅、轉暗，說明單位時間內血液灌注大于回流，但由于組織瓣結構疏松，早期通過毛細血管床被動擴張，蓄積多余血液，再經過創緣和皮瓣腹側滲血，進行有效代償性減張，此時如能及時探查，將能挽救皮瓣。

3討論

以顯微外科技術手段，通過組織瓣移植的方式，解決復雜性組織缺損和肢體功能重建，需要一個平穩的生命體征，良好的臟器功能作為先決條件。術前詳細調查患者的生活史、疾病史、家族史，全面掌握患者受傷前的健康狀況，圍手術期系統精確的病情觀察與生命體征的維護，從宏觀到微觀，從全身到局部，從護理視角上發現問題，提出問題，解決問題，為臨床治療護理把握方向，對手術的成功、患者的康復具有重要意義。

參考文獻：

[1]杜克，王守志.骨科護理學[M].北京：人民衛生出版社，1995：673.

[2]韓鳳山，許輝，李高山，等.階段復合性毀損肢體的顯微外科修復與重建[J].中華顯微外科雜志，2001，8，24（3）.

編輯/申磊