根源分析法（RCA）在防止患者跌倒事件中的應用

摘要：目的 通過采用RCA法對跌倒事件進行原因分析，找出解決問題的方法和措施，及時加以改進，可以有效防止類似事件的再次發生。方法 通過對全院2012年8月～2013年8月2219例存在跌倒風險的住院患者中發生跌倒患者的原因采用RCA法進行分析總結，找出存在的原因并及時進行分析、制定整改措施。結果 住院患者跌倒事件明顯得到控制，護理人員的安全意識提高，保證了患者的安全。結論 護理人員在實際工作中應加強工作責任心，充分利用質量管理工具進行護理質量分析及持續改進，預防不安全隱患，提高護理質量，減少護患糾紛，真正為患者提供一個安全、舒適的住院環境。

關鍵詞：護理安全；跌倒；護理質量

跌倒是指患者突然或者非故意性停頓，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中發生跌倒的事件并不少見，跌倒增加了患者的痛苦與負擔，特別是老年人因跌倒發生骨折的事件屢見不鮮。而且許多老年人因此導致生活不能自理。此外，在住院期間發生跌倒還是導致護患糾紛的一個重要原因，因此，做好護理安全管理，防止跌倒事件發生應該作為醫院管理的一項重要內容。應用質量管理工具進行護理質量與安全管理，有助于工作過程的漏洞填塞，流程優化，以及風險管理機制的完善，對構建患者安全管理體系具有重要意義。根本原因分析法（RCA），是一種回顧性不良事件分析工具，主要針對事件以一套邏輯的程序找出造成事件發生的根本原因，并執行改進措施，避免類似事件的重復發生的方法。……