《金匱要略》脈法淺析

《傷寒雜病論》是我國(guó)東漢名醫(yī)張仲景所著理法方藥兼?zhèn)涞慕?jīng)典著作，其內(nèi)容1/3與脈法相關(guān)，開(kāi)篇首論《平脈法》、《辨脈法》專(zhuān)篇，以明示脈診在疾病診治中的重要作用。通過(guò)人體生理脈象的相對(duì)固定，比較臨床變化之脈象，總結(jié)出變化脈象的病理意義，提示脈診可以準(zhǔn)確反映體內(nèi)五臟陰陽(yáng)之間的變化；并從脈象反映人體營(yíng)衛(wèi)氣血的盛衰變化為基礎(chǔ)入手，以脈證并舉的方式，論述人體陰陽(yáng)、正邪、疾病預(yù)后等諸多變化，提示脈診不僅可以確定疾病的病因、病位、邪氣的性質(zhì)和盛衰、臟腑營(yíng)衛(wèi)氣血的盛衰，還是診斷和治療疾病的重要依據(jù)和手段。本文試結(jié)合《平脈法》、《辨脈法》，對(duì)《金匱要略》脈法做一淺要分析。

1 脈診寸口確定生理變化

《平脈法》曰：\"脈有三部，尺寸及關(guān)，營(yíng)衛(wèi)流行，不失衡權(quán)，腎沉心洪，肺浮肝弦，此自經(jīng)常，不失銖分，出入升降，漏刻周旋，水下二刻，一周循環(huán)，當(dāng)復(fù)寸口，虛實(shí)見(jiàn)焉\"。《平脈法》又曰：\"脈有三部，陰陽(yáng)相乘，營(yíng)衛(wèi)氣血，在人體躬，呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通，隨時(shí)動(dòng)作，效象形容，春弦秋浮，冬沉夏洪，察色觀脈，大小不同。一時(shí)之間，變無(wú)經(jīng)常，尺寸參差，或短或長(zhǎng)，上下乖錯(cuò)，或存或亡。病轍改易，進(jìn)退低昂，心迷意惑，動(dòng)失紀(jì)綱，愿為俱陳，令的分明\"。仲景據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》臟藏于內(nèi)，象現(xiàn)于外的理論，接受《黃帝內(nèi)經(jīng)》\"漏刻周旋，水下二刻，一周循環(huán)，當(dāng)復(fù)寸口\"的理論，結(jié)合臨床認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)、以五臟脈象相應(yīng)四時(shí)的經(jīng)常不變規(guī)律，觀察呼吸、面色、勞作、飲食出入、寒熱等與脈象的關(guān)系，提出營(yíng)衛(wèi)流行，五臟常脈，津液流通等反應(yīng)人體狀態(tài)的內(nèi)容，因息游布，把脈象反應(yīng)在寸口脈診部位，說(shuō)明寸口脈可以反應(yīng)人體生理和病理狀態(tài)。

2 脈象反應(yīng)人體生理和病理變化

2.1脈象反應(yīng)機(jī)體健康狀態(tài) 《平脈法》曰：\"寸口脈緩而遲，緩則陽(yáng)氣長(zhǎng)，其色鮮，其顏光，其聲商，毛發(fā)長(zhǎng)，遲則陰氣盛，骨髓生，血滿(mǎn)，肌肉緊薄鮮硬，陰陽(yáng)相抱，營(yíng)衛(wèi)俱行剛?cè)嵯嗖粡?qiáng)也\"。

2.2脈象反應(yīng)人體病理 脈象反應(yīng)病理要比反應(yīng)生理復(fù)雜的多，然而依據(jù)常人脈平，病脈有常，比較變化，知常達(dá)變，也能得知疾病脈象所主。脈象能夠反應(yīng)人體病理狀態(tài)，主要有以下諸方面的影響：正氣充盛，氣血通利是疾病痊愈的基礎(chǔ)；正氣虛衰，氣血淤阻是疾病進(jìn)展的基礎(chǔ)。邪氣侵犯機(jī)體，淤阻損傷氣血，是疾病產(chǎn)生的基礎(chǔ)；邪氣被攻逐出身體，人體氣血和順，為疾病痊愈的基礎(chǔ)。

2.2.1脈象反應(yīng)人體正氣盛衰 《辨脈法》曰：\"脈沉者，營(yíng)氣微也\"；\"陽(yáng)脈浮陰脈弱者，則血虛\"；\"脈微者，大汗亡陽(yáng)也\"。此諸多論述提示脈象能夠準(zhǔn)確反映人體的正氣盛衰。

2.2.2脈象反應(yīng)病因及邪氣傷人規(guī)律 《辨脈法》曰：\"寸口脈浮而緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒，風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營(yíng)\"。又如如《黃疽病》篇云\"寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹……脾色必黃，瘀熱以行。\"脈浮主風(fēng)，脈緩主濕，風(fēng)濕之邪外干，痹阻于脾，脾不運(yùn)化，濕郁化熱，濕熱瘀于血分，內(nèi)外熏蒸而發(fā)黃疽。所以\"脾色必黃\"，是\"瘀熱以行\(zhòng)"之故。

2.2.3脈象反應(yīng)病位 《辨脈法》曰：\"寸口脈浮為在表，沉為在里，數(shù)為在府，遲為在臟\"。又如《水氣病》篇云：\"水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)……\"水腫脈見(jiàn)沉小，說(shuō)明與少陰腎陽(yáng)不足有關(guān)，病位在腎；水腫而脈浮，說(shuō)明與肺失宣降有關(guān)，病位在肺。

2.2.4脈象反應(yīng)病證機(jī)理 《辨脈法》曰：\"病有灑析惡寒，而復(fù)發(fā)熱者何？答曰陰脈不足，陽(yáng)勝?gòu)闹?yáng)脈不足，陰勝乘之。何謂陽(yáng)不足？答曰，家令寸中脈微，名曰陽(yáng)不足，陰氣上入陽(yáng)中，則灑析惡寒也。假令遲脈弱，名曰陰不足，陽(yáng)氣下陷入陰中，則發(fā)熱也\"。

如還有《中風(fēng)歷節(jié)病》篇云：\"少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。\"指出脈弱為少陰血虛，浮為風(fēng)邪侵襲，進(jìn)而痹阻經(jīng)脈而成歷節(jié)病。

2.2.5脈象指導(dǎo)疾病治療 《辨脈法》曰：\"脈浮而大，心下凡硬，有熱，屬臟者，攻之，不令發(fā)汗。屬腑者，不令溲數(shù)。溲數(shù)則大便硬。汗多則熱愈，汗少則便難，脈遲，尚未可攻\"。

2.2.6以脈象判斷疾病是否痊愈 《辨脈法》曰：\"病脈欲知愈未愈者，何以別之？答曰，寸口關(guān)上尺中三處大小浮沉遲數(shù)同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽(yáng)為和平，雖劇當(dāng)愈。\"

3 《傷寒雜病論》脈診的臨床實(shí)踐意義

從以上分析可以看出《傷寒雜病論》中的脈象反應(yīng)人體生理、病理的論述，為中醫(yī)辨證論治奠定了切實(shí)的理論基礎(chǔ)，對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐有及其重要的指導(dǎo)意義。

3.1確定疾病及疾病脈象的陰陽(yáng) 《辨脈法》曰：\"脈有陰陽(yáng)者，何為也？答曰，凡脈，大浮數(shù)動(dòng)滑，此名陽(yáng)也，脈沉澀弱弦微，此名陰也\"。此乃脈之大綱。若以寸關(guān)尺三部來(lái)分陰陽(yáng)，以辨別疾病在陰在陽(yáng)。《辨脈法》曰：\"寸口脈微，名曰陽(yáng)不足······尺脈弱，名曰陰不足\"。寸部為陽(yáng)，尺部為陰。指出不及氣虛脈，在不同部位，所主不同。微脈為陰，在寸口見(jiàn)，則主衛(wèi)氣不足，故曰陽(yáng)不足；遲部得弱脈，弱脈為陰，主病證在里，故曰陰不足。以脈象的陰陽(yáng)屬性，也可確定疾病在府在臟。《辨脈法》曰：\"寸口脈浮為在表，沉為在里，數(shù)為在府，遲為在臟\"。浮數(shù)為陽(yáng)，主病位在陽(yáng)；沉遲為陰，主病位在陰。若以脈證分陰陽(yáng)《辨脈法》曰：\"脈有陰結(jié)陽(yáng)結(jié)者，何以別之。其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)接也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也。陽(yáng)結(jié)者，陽(yáng)脈見(jiàn)陽(yáng)證；陰結(jié)者，陰脈并見(jiàn)陰證。雖俱為實(shí)證，但陽(yáng)結(jié)病在腑，陰結(jié)病在臟。故之制法也不相同，病結(jié)在腑，治用攻法；陰結(jié)則不可用攻。

3.2判定疾病的表里 《平脈法》曰：\"初持脈，來(lái)疾去遲，此出疾入遲，名曰內(nèi)虛外實(shí)；初持脈，來(lái)遲去疾，此出遲入疾，名曰內(nèi)實(shí)外虛也\"。此及時(shí)從脈象的應(yīng)指狀態(tài)來(lái)辨別疾病的內(nèi)外虛實(shí)。臨床中如初按脈時(shí)，脈浮數(shù)，少時(shí)，脈象變化為緩或弱緩者，多偏于氣虛；若初按脈，見(jiàn)沉細(xì)弱緩，浮取無(wú)，少時(shí)脈變化為浮弱數(shù)者，多偏于血虛。

3.3判定病證寒熱 《平脈法》曰：\"寸口脈弱而遲，弱者衛(wèi)氣微，遲者營(yíng)中寒。營(yíng)為血，血寒則發(fā)熱\"。在《辨脈法》中曰：\"脈浮而遲，面熱赤而戰(zhàn)惕者，六七日當(dāng)汗出而解；反發(fā)熱者差遲，遲為無(wú)陽(yáng)，不能作汗，其身必癢\"。此遲脈為陽(yáng)氣虛甚，可稱(chēng)為\"無(wú)陽(yáng)\"，津液虛少，不能作汗，邪氣滯內(nèi)而無(wú)力出表。《辨脈法》又曰：\"脈浮而數(shù)，浮為風(fēng)，數(shù)為虛，風(fēng)為熱，虛為寒\"。此數(shù)脈為陽(yáng)熱有余也。以上所舉即仲景以脈之遲數(shù)分陰陽(yáng)，定病性寒熱。

3.4判斷營(yíng)、衛(wèi)、氣血的盛衰 營(yíng)衛(wèi)充盛之脈象，如《平脈法》曰：\"寸口脈緩而遲，緩則陽(yáng)氣長(zhǎng)，其色鮮，其顏光，其聲商，毛發(fā)長(zhǎng)，遲則陰氣盛，骨髓生，血滿(mǎn)，肌肉緊薄鮮硬，陰陽(yáng)相抱，營(yíng)衛(wèi)俱行剛?cè)嵯嗖粡?qiáng)也\"；營(yíng)、衛(wèi)氣血不足，衰亡之脈象。如《平脈法》曰：\"寸口脈微而澀，微則衛(wèi)氣不行，澀者，營(yíng)氣不逮，營(yíng)衛(wèi)不能相將，三焦無(wú)所仰。身體痹不仁，營(yíng)氣不足，則煩疼，口難言；衛(wèi)氣虛，則虛寒，數(shù)欠\"。此即營(yíng)、衛(wèi)俱不足的脈象反應(yīng)。《辨脈法》曰：\"脈瞀瞀如羹上肥者，陽(yáng)氣微也，脈縈縈如蜘蛛絲者，陽(yáng)氣衰也。脈綿綿如瀉添之絕者，忘其血也\"。提示浮弱無(wú)力的脈象為陽(yáng)氣少；脈細(xì)弱無(wú)力的脈象為陽(yáng)氣衰；脈無(wú)力若有若無(wú)者，為血虛。

3.5指導(dǎo)對(duì)疾病的立法治療 《辨脈法》曰：\"問(wèn)月，病有戰(zhàn)而汗出，因的解者，何也，答曰，脈浮而緊，按之反芤，此為本虛，故當(dāng)戰(zhàn)而汗出也，其人本虛，是以發(fā)戰(zhàn)；以脈浮，故當(dāng)汗出而解也。若脈浮而數(shù)，按之不芤此人本不虛，若欲自解，但汗出耳，不發(fā)戰(zhàn)也\"。脈證結(jié)合，提示疾病痊愈的根本是正氣充盛，若正氣不足，當(dāng)扶正祛邪。脈浮而緊，當(dāng)為外感風(fēng)寒，治當(dāng)發(fā)汗，若按之芤，則為里虛，里虛應(yīng)養(yǎng)血溫陽(yáng)而助汗。

又如《肺痿肺癰咳嗽上氣病》云：\"咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之，脈沉者，澤漆湯 主之\"。脈浮主表，咳而脈浮，說(shuō)明邪盛于上，宜用厚樸麻黃湯散飲降逆，止咳平喘。脈沉主里，咳而脈沉，說(shuō)明內(nèi)有停飲，上迫于肺，故宜用澤漆湯逐水通陽(yáng)，止咳平喘。

3.6判斷疾病的發(fā)展及預(yù)后 以脈象提示病機(jī)，預(yù)測(cè)疾病發(fā)展變化。如《辨脈法》曰：\"趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮則傷胃，數(shù)則動(dòng)脾，此非本病，醫(yī)特下之所為也，營(yíng)衛(wèi)內(nèi)陷，其數(shù)先微脈反但浮，其人必大便硬\"。此論脾胃疾病，浮為外感寒邪，所以傷胃者，是醫(yī)用下法之故，使邪氣內(nèi)陷于胃腑，數(shù)為動(dòng)脾者，是胃病影響脾，而非原本胃病，致胃不能降濁，脾傷津液不行，而出現(xiàn)大便硬癥狀。《辨脈法》又曰：\"假令患者云腹內(nèi)卒痛，患者自坐。師到脈之浮而大者，知其差也。何以知之，若里有病者，脈當(dāng)沉而細(xì)，今脈浮大，故知愈也\"仲景以脈象測(cè)預(yù)后，見(jiàn)是證必有是脈，腹痛病，其脈必沉，今脈浮大，脈象不主里證，故曰腹痛痊愈，此即通過(guò)脈象和癥狀的變化以預(yù)測(cè)病情進(jìn)退變化。在《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇中，第3條：上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治。這條是說(shuō)， 患?xì)獯幕颊撸嬗蓄伱娓∧[、呼吸困難到兩肩擺動(dòng)的程度，脈象浮大而不任重按，為預(yù)后不良之癥。

綜上，《金匱要略》之脈診，無(wú)論辨別病因、病機(jī)、治法、預(yù)后等，都以脈證緊密結(jié)合在一起，以固定的生理常脈為參照基礎(chǔ)，將脈證結(jié)合，對(duì)比變化，確定治法，作為平脈辨證的客觀依據(jù)，其\"脈證并治\"論治疾病的形式和方法，奠定了中醫(yī)辨證論治的發(fā)展基礎(chǔ)，其脈診內(nèi)容對(duì)今天的中醫(yī)臨床有著重要的指導(dǎo)意義。

編輯/王海靜