內窺鏡下上消化道出血治療的護理體會

從事內窺鏡工作30多年。內窺鏡由過去的診斷技術逐漸演變到治療，給患者能迅速止血，搶救患者生命，減輕手術損傷及創傷及并發癥發生。減少患者醫療費用。就此談談工作中的護理體會。

凡是食管、胃、十二指腸及空腸上段部分的疾病引起的出血，在6～8h內出血量超過1000ml，出現周圍循環衰竭征象，心率在120次/min以上，收縮壓在10.7kPa以下，血紅蛋白低于70g/L，紅細胞計數低于3.0×1012/L等稱為急性上消化道大出血。臨床有嘔血、黑便及不同程度的休克等表現。它是內科常見急癥。尤其是食道靜脈曲張破裂出血，尤為兇險。

急性上消化道大出血的患者由于體內有效循環血量的驟減，導致周圍組織因供血不足，代謝產物蓄積，毛細血管由于缺氧而發生廣泛損害，使維持生命的重要器官得不到足夠的血供而產生臨床綜合癥。它具有微循環障礙發展過程的三個階段即：微血管痙攣期；微血管擴張期；彌漫凝血期；所以要根據微循環障礙發展進行急救與護理。

1 急救護理

1.1迅速將病員安置在搶救室或者是環境安靜的病房，采取休克體位即中凹位，有利于增加靜脈回流血量，及時給病員氧氣吸入。

1.2糾正休克 立即建立兩條靜脈通路。先輸右旋糖酐或其他血漿代用品。輸入5%碳酸氫鈉溶液250ml靜脈滴注，即可補充血容量，又可糾正酸中毒。因為糾正酸中毒是抗休克的重要措施。做好輸血準備，盡快輸入足夠量的全血。

1.3迅速有效的止血 除常規止血藥外，應根據出血部位、出血量來選擇止血方法。通過觀察診斷為食管胃底靜脈曲張破裂出血，應選用三腔管氣囊壓迫止血；若為潰瘍病出血，可用胃降溫止血，插胃管用少量冰鹽水反復灌洗，上腹部放置冰袋，當然要注意整體保暖。食管靜脈曲張破裂出血在內鏡下套扎治療，已經代替了硬化療法，成為食管靜脈曲張急性出血最普遍療法。目前內鏡下高頻電凝止血及鈦夾止血多應用于臨床。

1.4觀察生命體征 注意體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化并記錄。為了防止腎衰，對尿量的觀察尤為重要。因為腎臟是失血性休克時血流量改變最為顯著的臟器之一。尿量又是反應腎臟細血管灌流量的指標之一。當尿量減少到20ml/h以下，提示血容量不足，應積極補充血容量。如果患者的收縮壓低于8.0kPa或測不出血壓的測量顯得極為重要，應每30min測量1次，應用升壓藥時，應從低濃度小劑量開始，隨時根據血壓調節濃度和滴度。一般可將收縮壓維持在12～13kPa。要觀察患者嘔血、便血情況。以利掌握出血部位及出血量，便于及時救護。

2 責任制護理

2.1從病員進入醫院開始，我們的病室責任護士就擔負起按照護理程序對患者進行心理、生理的整體護理。及時收集資料、找出護理問題、擬定初步護理計劃，做到心中有數。2年來我科對87例急性上消化道大出血患者實行40例責任護理，對止血有效時間、糾正休克時間和并發癥的預防三方面比傳統的功能性護理效果大大提高。通過嚴密觀察患者生命體征及出血情況，對急救成功率及治療周期縮短有明顯效果。

2.2內窺鏡術前向家屬及本人進行治療目的步驟方法的解釋工作，消除患者顧慮取得同意后簽署手術同意書。術中認真負責，密切配合，觀察患者反應，防止窒息，做好搶救工作。

2.3向患者及家屬說明飲食的重要性。術后囑患者禁食1～3 d，無活動性出血后，改為流質飲食1w。若仍無繼續出血，逐漸過渡至半流質飲食，飲食以清淡及易消化為宜，少量多餐，避免粗糙、油膩、刺激性食物。恢復期還要多臥床休息，保證足夠的睡眠，根據患者的恢復情況逐步增加活動范圍，避免過早從事體力活動。

3 討論及結論

急性上消化道大出血起病急、變化快、死亡率高。如能正確診斷、及時搶救、嚴密觀察、有效護理，可使病員快速轉危為安。

目前，內窺鏡下治療食管靜脈曲張破裂出血采用套扎治療效果顯著，但護理工作必不可少，要有豐富的臨床經驗與熟練專業技術，嚴密觀察病情變化，做好心理護理消除與控制緊張情緒，使其對疾病有正確認識，樹立戰勝疾病的信心，更好的配合治療與護理，避免引起家屬與患者不良影響的刺激，協同治療。向患者及其家屬做好耐心細致解釋工作。做好相關文書簽署記錄。

非靜脈曲張性上消化道出血主要由食管、胃、十二指腸等上消化道疾病，胃腸道臨近器官病變，全身性疾病，藥物和其他等多種原因引起。胃十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、膽道出血、食管裂孔疝、賁門黏膜撕裂綜合征等是其中最主要的病因。內窺鏡下局部噴灑凝血酶，去甲腎上腺素止血具有療效肯定。是非靜脈曲張性上消化道出血止血的首選方法，它避免了探查手術給患者帶來的損傷痛苦和經濟負擔，使他們得到了及時的救治，縮短了治療時間，降低了大出血的致死率。掌握與疾病相關知識的健康教育，有助于提高治療的信心及改變不良行為習慣的決心。同時進行出院后指導，定期來院復查大便隱血、血常規檢查，得到患者及家屬的積極配合，效果也十分明顯。通過對患者的護理及預防性指導和健康宣教，體會到幫助患者或家屬提高健康的行為和方式，消除或減少影響健康的危險因素，有助于鞏固臨床治療效果，減少術后復發，保證療效。規范、細致的護理對治療起到協同的效果。而預防性健康指導對患者后續治療和預防病情的反復更為重要。在患者出院時未對后期治療進行預防性宣教，而患者對醫學知識了解不夠，對堅持系統治療的意義認識不足，不按照醫囑治療，隨意加減或停服藥物，是導致復發的主要原因。胃腸道許多疾病都與情志和生活習慣密切相關。良好的心態與作息規律是預防本病的關鍵，隨著醫學模式的轉變，現代護理學的發展，應根據不同患者、不同年齡、不同職業、不同病程、不同文化背景、不同經濟狀況，采取不同的宣教，制定護理計劃，達到減少疾病的復發，提高自我保健意識。因此，在進行臨床護理的同時，對患者進行健康宣教非常必要。

編輯/蘇小梅