3種手術入路治療上頜竇真菌性鼻竇炎72例的臨床分析

摘要：目的 探討不同手術入路治療上頜竇真菌性鼻竇炎的臨床療效。方法 回顧性分析72例上頜竇真菌性鼻竇炎患者的臨床資料，分別采用3種手術徑路，即鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯合淚前隱窩進路上頜竇開放手術入路21例、鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放手術入路30例、鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗手術入路21例；比較不同術式的臨床療效。結果 所有患者術后均隨訪12個月。其中采用鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯合淚前隱窩進路上頜竇開放手術入路患者治愈率100%，鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放手術入路患者治愈率81.8%，7例患者出現鼻腔粘連，鼻內鏡下直接分開后好轉；采用鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗手術入路患者治愈率94.2%，5例患者出現鼻腔粘連，鼻內鏡下直接分開后好轉。結論 鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯合淚前隱窩進路上頜竇開放手術入路是一種微創、安全、有效的治療上頜竇真菌性鼻竇炎的手術方式。

關鍵詞：真菌病；鼻竇炎；鼻內鏡術

近年來，真菌性鼻竇炎的發病率有明顯上升趨勢，現已成為臨床常見的一種特異性感染性疾病。真菌性鼻竇炎的病變多發生在上頜竇，手術治療是首選的治療方法[1]。為探討不同的手術入路治療上頜竇真菌性鼻竇炎的臨床療效，現將我院2008年～2013年分別采用3種不同手術入路治療的72例真菌性上頜竇炎的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 72例患者中，男52例，女20例；年齡21～76歲，平均48.5歲。病程1個月～20年。主要癥狀：鼻塞30例，流膿涕31例，涕中帶血或回吸性涕血32例，面部疼痛15例，鼻腔有異味20例，頭痛12例，伴變應性鼻炎癥狀者12例。鼻部檢查：下鼻甲腫大或肥大50例，中鼻甲腫大或肥大30例，鉤突肥大或息肉樣變5例，鼻中隔偏曲12例，鼻息肉5例，鼻腔有膿性分泌物31例，鼻腔可見豆渣樣團塊或干酪樣物50例。影像學檢查：所有患者術前均行鼻腔鼻竇CT掃描，受累鼻竇或鼻腔可見中等密度軟組織塊影，有時其中可見鈣化灶或線條狀、點狀高密度影，上頜竇周圍骨質增厚，無骨質吸收或破壞征象。71例為單側發病，1例雙側發病，其中左側30例，右側41例。

1.2方法 所有患者均采用局部麻醉加強化麻醉。對伴有鼻腔解剖結構異常，如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大先予以處理。鼻內鏡下見上頜竇內多為黑褐色干性團塊或黃褐色泥沙樣物，用碳酸氫鈉反復沖洗，分別采用3種手術入路如下。

1.2.1鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯合淚前隱窩進路上頜竇開放入路 在上頜竇竇口開放的基礎上加淚前隱窩進路，在下鼻甲頭端前，梨狀孔緣后切開患側鼻腔外側壁黏膜達鼻腔底，在粘骨膜下分離下鼻甲骨上下鼻腔外側壁黏膜，向后達骨性鼻淚管下端開口，以骨鑿離斷下鼻甲骨鼻腔外側壁附著處，鑿開上頜竇內側壁，暴露竇內真菌團塊，美敦力5mm金剛砂磨鉆磨出上頜竇內側壁暴露膜性鼻淚管，吸出竇內真菌團塊。可清楚暴露竇腔各骨壁和淚前隱窩，徹底清除真菌團塊及用動力系統刀頭切除不可逆水腫黏膜。

1.2.2鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放入路 常規切除鉤突，開放并擴大上頜竇自然竇口，后緣達上頜竇后外側壁，70°鼻內鏡下吸出竇內真菌團塊，碳酸氫鈉反復沖洗竇腔。

1.2.3鼻內鏡下中、下鼻道聯合開窗入路 在上頜竇自然竇口開放的基礎上聯合下鼻道開窗，向內骨折下鼻甲，暴露下鼻道，可見穹窿部鼻淚管開口，15號球刀在鼻底切開黏膜，剝離鼻腔外側壁黏膜，鑿開下鼻道骨壁進入上頜竇，用反向咬切鉗和美敦力動力系統擴大開窗，吸出竇內真菌團塊。

1.3術后病理結果 所有患者病理切片均采用蘇木精-伊紅染色，所有病例均找到曲霉菌菌絲或孢子[2]。

2 結果

所有患者術后10d清理術腔，并用碳酸氫鈉沖洗，術后1個月每周清理并沖洗術腔，術后3個月復診1次，隨訪12個月。治療中均未采用抗真菌藥物。21例鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯合淚前隱窩進路上頜竇開放入路患者治愈率100%，術腔黏膜上皮化良好，未出現溢淚，前鼻孔塌陷，攣縮。30例鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放手術入路患者治愈率81.8%，7例患者出現鼻腔粘連，鼻內鏡下直接分開后好轉，復發5例；21例鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗手術入路患者治愈率94.2%，5例患者出現鼻腔粘連，鼻內鏡下直接分開后好轉，3例復發。采用χ2檢驗，鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯合淚前隱窩進路上頜竇開放入路治愈率優于其他兩組（P<0.05）有統計學意義。

3 討論

真菌是一種長駐鼻腔鼻竇的微生物，為條件致病菌，一般不引起臨床癥狀，但當機體抵抗力下降或鼻腔鼻竇解剖結構異常和病變導致鼻腔鼻竇引流障礙，或存在全身代謝性疾病或應用抗生素不當時，可繼發真菌感染引起臨床癥狀[3]。根據組織受侵犯的臨床表現和病理檢查結果，真菌性鼻竇炎分為兩大類，即非侵襲性和侵襲性真菌性鼻竇炎。侵襲性又分為急性和慢性侵襲性真菌性鼻竇炎，非侵襲型又分為真菌球和變應性真菌性鼻竇炎兩類。

真菌性鼻竇炎診斷主要依賴臨床癥狀、術前CT檢查、術中所見及術后病理檢查。臨床癥狀多不典型，主要有鼻塞、流膿涕或血涕，常伴有鼻腔異味和頭痛。CT掃描對真菌性鼻竇炎診斷有重要價值。CT顯示有無竇壁骨質吸收或破壞有助于區分侵襲性和非侵襲性真菌性鼻竇炎。本組72例患者CT掃描均顯示有點狀鈣化影或竇壁骨質增生，但均無竇壁骨質吸收或破壞，說明本組病例是非侵襲性真菌性鼻竇炎。

徹底的手術引流、恢復鼻竇通氣和粘液纖毛清除功能是真菌性鼻竇炎治療的基礎[4]。手術原則是徹底清除鼻腔及鼻竇病變組織，充分開發鼻竇。本研究中采用的鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯合淚前隱窩進路上頜竇開放入路，鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放入路和鼻內鏡下中、下鼻道聯合開窗入路為采用的鼻內鏡手術。結合自身的臨床經驗就3種不同的手術入路的優缺點總結如下。

鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯合淚前隱窩進路上頜竇開放入路能觀察到上頜竇后外側壁、前下壁、頂壁、齒槽窩、淚前隱窩，顴隱窩等處的病變，在0°鏡下結合帶角度的刀頭即可處理各個竇壁的病變，且無鼻淚管損傷之慮，本組21例無復發鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放入路結合使用70°內鏡能觀察到上頜竇后外側壁、頂壁，但對前下壁、淚前隱窩、內側壁等處病變的觀察存在盲區。即導致這些區域的病變不能徹底清除而至術后復發。本組30例中即有5例復發，均為術中處理不徹底，真菌團塊殘留上述區域。

鼻內鏡下中、下鼻道聯合開窗入路能觀察到上頜竇后外側壁、前下壁、頂壁、齒槽窩等處的病變，由于擔心鼻淚管損傷，不能過度擴大下鼻道開窗，對淚前隱窩，顴隱窩等存在盲區。本組21例中即有3例復發，均為術中處理不徹底，真菌團塊殘留上述區域。

綜上所述，鼻內鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯合淚前隱窩進路上頜竇開放入路是治療真菌性上頜竇炎一種安全、有效、更加符合鼻腔鼻竇功能的術式，可作為治療真菌性上頜竇炎的首選方案。

參考文獻：

[1]郭潔波.蘇振忠.鼻竇真菌10例臨床分析[J].耳鼻咽喉一頭頸外科，1999，6（3）：135.

[2]楊秀敏，王毓新，劉銘.100例真菌性鼻竇炎的病原菌分析[J].耳鼻咽喉一頭頸外科，2000，15（1）：9.

[3]農輝圖.李菊裳，黃光武，等.鼻腔鼻竇真菌病的真菌學和臨床診療研究[J].耳鼻咽喉一頭頸外科，2000，7：3.

[4]王大昌，趙恭華，王躍.鼻竇曲菌病的內窺鏡手術治療[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30 （3）：169.

編輯/哈濤