P、P、H聯合直腸閉式修補治療直腸前突65例分析

摘要：目的 探討P、P、H聯合直腸閉式修補治療直腸前突的效果。方法 65例確診直腸前突患者，隨機分為兩組。治療組33例采用P、P、H聯合直腸閉式修補術。對照組32例采用經直腸前壁切開修補術。客觀比較兩種術式的優劣。結果 治愈60例，好轉5例，有效率100%。結論 P、P、H聯合直腸閉式修補手術操作簡單，創傷小，恢復快，安全可靠，療效顯著。

關鍵詞：直腸前突；P、P、H

1資料與方法

1.1一般資料 從2011年1月～2013年11月我院共收治直腸前突所致出口梗阻性便秘患者65例。隨機分組：治療組33例，對照組32例。①所有患者均為已婚女性，經產婦，年齡在31～65歲，平均年齡42歲。②全部患者以頑固性大便排出困難為特征。3～5 d排便1次，有時長達7 d。排便時間延長，排便費力，多伴有肛門下墜感，部分患者需要用手協助排便。③所有患者均行肛門指診：直腸前壁齒狀線上（距肛緣5～7cm）處可捫及易凹陷的圓形或橢圓形薄弱區，觸及囊袋突入陰道內。周圍可合并有直腸黏膜脫垂、痔等肛直腸疾病。④排便造影：直腸前壁囊袋突向前方，深度≥6 mm，6～15 mm為輕度，16～30 mm為中度，>31 mm為重度。⑤經內科系統保守治療3個月無效。

1.2方法

1.2.1治療組（PPH） 麻醉方式系用硬膜外腔阻滯麻醉?；颊呷〗厥?，常規用碘伏消毒會陰部及直腸腔，緩慢擴肛容4橫指顯露直腸前壁，插入環形肛門擴張器（CAD33）并固定于肛緣處。左手示指插入引導內作為指示，根據排便造影及支持指診所示直腸前膨出的深度和寬度，用彎血管鉗縱行鉗夾提起直腸黏膜，用3-0可吸收線自上而下圍繞血管鉗連續縫合直腸黏膜層，抽出血管鉗，拉緊線結扎。將肛門旋轉縫扎器（PAS33）插入擴張器內。前突上界以3-0微喬線通過旋轉縫扎器順時針直腸黏膜下縫合一圈，在其遠端另做一荷包縫合，兩處之間距離約為1cm。如合并有直腸黏膜脫垂，2次荷包間距可適當增寬。將33mm口徑吻合器（HCS33），經肛管擴張器將吻合器抵釘座伸入到荷包線的上方，收緊荷包縫線并結扎，用帶線器（ST100）通過吻合器的側孔將荷包縫線帶出。適當牽拉結扎線，使預定切除黏膜膜及黏膜下層進入吻合器套管內。順時針方向旋緊吻合器并擊發。認真檢查手術區無活動性出血后，退出擴張器，肛門內塞入涂有云南白藥粉及馬應龍痔瘡的凡士林油砂，術畢。

1.2.2對照組（直腸黏膜切開修補術） 消毒擴肛與治療組相同，置入肛管擴張器并固定于肛緣處。探查并充分暴露直腸前壁凸向陰道方向的凹陷薄弱區。用1∶20萬U去甲腎上腺素生理鹽水30 mL注入直腸前突部位的黏膜下。用止血鉗夾起直腸黏膜，在止血鉗下方剪去直腸黏膜，顯露薄弱的陰道隔。提起直腸黏膜肌瓣邊緣，在其下游離至肛提肌，用4號絲線間斷縱行縫合兩側的肛提肌5-7針，打結后使兩側的肛提肌對合，加強直腸陰道膈。剪去多余的直腸黏膜。連續褥式縫合直腸黏膜層。徹底止血。肛門內填涂有云南白藥的凡士林油砂。術畢。

2結果

2.1術后6個月兩組排便通暢情況的比較，治療組優于對照組，見表1。

2.2術后6個月排便造影情況比較，前突<6 mm，治療組優于對照組，見表2。

3討論

直腸前突（rectocec RC）是女性出口梗阻型便秘的常見原因之一。它是由于直腸前壁、直腸陰道膈和陰道后壁薄弱造成的。實際是直腸前壁和陰道后壁的疝。直腸前突有低位、中位、高位。（本組僅適用中低位直腸前突患者）直腸前突的患者多為女性，多見于中老年婦女，特別是經產婦。文獻報道>80%的直腸前突伴有肛門直腸病變。許多患者的直腸疼痛、出血、墜脹等癥狀，可能與肛門直腸病變有關系。隨著長期保守治療的失敗以及人們對本病的逐步認識。手術治療直腸前突癥得到了醫學界的認可。手術治療直腸前突的目的是切除突出的囊袋、修補缺損、消滅薄弱區域重建堅固的直腸陰道膈，恢復正常排便功能。傳統的手術方法有①經肛門直腸前突修補；②經陰道切開直腸前突修補。手術創傷大，操作復雜，住院時間長（治療組平均住院5.5 d，對照組平均住院8.5 d），遠期效果欠佳。且臨床常見直腸前突合并痔，直腸內脫垂等相關直腸肛周疾病。近年來，我院開展P、P、H聯合直腸閉式修補治療直腸前突取得了很好的療效。

P、P、H（痔上黏膜環切術）是目前國內外用于治療重度痔脫垂的一種新方法。具有手術簡單、創傷小、恢復快、安全可靠等優點。我們根據其作用機制應用于中低位的直腸前突治療，取得了很好療效。P、P、H手術通過切除一定寬度的直腸黏膜及黏膜下層，縮小了直腸前突的寬度。P、P、H手術切除直腸黏膜及黏膜下組織同時實際上有部分肌層被切除并吻合（術后標本及病理組織學檢查均有部分肌層組織）吻合口處愈合后，使黏膜下層與肌層瘢痕粘連，加強了直腸前壁抗張力的強度，從而相對加強直腸陰道膈，使直腸前壁的順應性降低，前突深度變淺。故可改善直腸前突所致的癥狀。此外還可同時治療直腸前突合并的直腸黏膜脫垂和痔等疾病。

經直腸前壁切開修補治療直腸前突是較常用的方法之一。但此手術操作相對復雜，創傷大，術后恢復慢，并可發生術后直腸陰道瘺，出血等并發癥。且從上述統計列表中可見，治療組與對照組遠期療效有顯著差異。①術后6個月內排便的通暢度治療組優于對照組。②6個月內排便造影治療組優于對照組。③治療組平均住院5.5 d，對照組平均住院8.5 d。因此，本術式明顯優于傳統的經直腸前壁切開修補術，值得臨床推廣應用。

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編輯/肖慧