PCI術(shù)后患者的社區(qū)干預(yù)

摘要：本文作者認(rèn)為，實(shí)施規(guī)范的社區(qū)干預(yù)措施，可改善PCI術(shù)后患者的治療依從性，有效控制冠心病危險因素，降低冠心病患者心臟不良事件的發(fā)生。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，規(guī)范PCI術(shù)后患者的隨訪和管理值得重視和推廣。

關(guān)鍵詞：PCI；心臟不良事件；社區(qū)干預(yù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；健康管理

冠心病是人類最主要的死亡原因之一，上個世紀(jì)發(fā)展起來的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention PCI）能改善冠脈血流，減輕心絞痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長生命，同時手術(shù)創(chuàng)傷較小、方便，目前已成為治療冠心病患者最有效的措施之一。然而，由于冠心病的危險因素持續(xù)存在，患者術(shù)后再發(fā)心臟不良事件的風(fēng)險仍然存在，術(shù)后3～6個月支架內(nèi)再狹窄率高達(dá)10～20%[1]。常見的心臟不良事件包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，再次血運(yùn)重建，包括PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），腦卒中，心絞痛復(fù)發(fā)及心力衰竭等。目前尚無統(tǒng)一的冠心病社區(qū)防治指南和規(guī)范，對轉(zhuǎn)診回到社區(qū)的冠心病患者難以進(jìn)行有效管理。PCI術(shù)后的院外管理已成為基層醫(yī)院及醫(yī)生的重要課題[2]。我單位自2009年開始將PCI術(shù)后患者納入慢性病管理范圍，采取系列有效健康干預(yù)措施，取得了預(yù)期效果，現(xiàn)報告如下。

1基本資料

婺城區(qū)秋濱街道位于浙江省金華市區(qū)西郊，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有社區(qū)責(zé)任醫(yī)師25人，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)15124位居民的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和健康促進(jìn)工作。自2009年開始將經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診回社區(qū)的32例PCI術(shù)后患者由社區(qū)責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪，進(jìn)行健康管理。32例患者中，男性22例，女性10例，年齡55～70歲，平均62.5歲。首次PCI術(shù)29例，再次PCI術(shù)3例。其中植入一個支架者17例，植入2個以上支架者15例。

2社區(qū)干預(yù)方法

2.1藥物治療與隨訪 督促患者堅持服用冠心病二級預(yù)防藥物如抗血小板藥物、β-受體阻滯劑和他汀類藥物等。積極控制高血壓、糖尿病，使血壓、血糖血脂達(dá)標(biāo)，改善冠心病的預(yù)后。提高患者服藥依從性，告知患者不得擅自停藥或改變藥物的使用劑量、規(guī)格，重點(diǎn)于出院后1、2、3、6、12月通過專科門診或住院定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括基本體格檢查、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、行為干預(yù)、健康教育、血常規(guī)、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）、生化指標(biāo)、血脂譜、心電圖等。針對后期的冠心病患者進(jìn)行三級預(yù)防，采取合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。

2.2心理干預(yù)與健康宣教 改善患者抑郁焦慮狀態(tài)，調(diào)節(jié)生理機(jī)能，減輕心理狀態(tài)不佳而導(dǎo)致的心律失常、迷走神經(jīng)反射和血管局部反應(yīng)。根據(jù)患者病情、心理特點(diǎn)、理解能力、經(jīng)濟(jì)狀況制定個性化健康教育計劃，提高患者的治療依從性。主要宣教內(nèi)容包括：對疾病的認(rèn)識、健康行為的重要性、規(guī)范運(yùn)動及飲食與藥物管理的重要性、PCI術(shù)后常見并發(fā)癥及其防治等。社區(qū)責(zé)任醫(yī)師可利用講座、健康處方、視頻教學(xué)、宣傳欄、QQ郵件、電話回訪等多種方式進(jìn)行集體和個別的健康宣教。

2.3改善生活方式，通過實(shí)施個體化行為干預(yù)促使患者建立健康的行為和生活方式，包括糾正不良飲食習(xí)慣 、糾正血脂紊亂、戒煙、限酒、減輕體重。針對血脂異常患者強(qiáng)調(diào)飲食治療和改善生活方式，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入，增加植物固醇以及可溶性纖維的攝入，參加輕中度的體力活動等。同時要加強(qiáng)患者家屬、子女的指教育導(dǎo)，促進(jìn)患者健康行為和生活方式的建立。許玉榮[3]等研究后認(rèn)為，家庭功能良好的患者較家庭功能障礙的患者治療依從性好，PCI術(shù)后患者的治療依從性與家庭的成長度、情感度、親密度的關(guān)系顯著相關(guān)。良好的家庭關(guān)懷可提高PCI術(shù)后患者的治療依從性。

3討論

冠心病是一種行為相關(guān)性疾病，手術(shù)治療只是治療過程的一部分，術(shù)后良好的健康相關(guān)行為是確保手術(shù)效果、提高生活質(zhì)量的主要因素[4]。隨著支架技術(shù)的進(jìn)步、臨床經(jīng)驗的積累及藥物支架的改進(jìn)，PCI術(shù)在冠心病的治療方面?zhèn)涫苤匾暋＜毙怨诿}綜合征（ACS）的危險因素治療主要包括高血壓、血脂異常、糖尿病和吸煙這四個核心危險因素，均應(yīng)達(dá)標(biāo)，才能延緩再次發(fā)生不良心血管事件[5]。我國的血脂控制達(dá)標(biāo)率僅26.5%，其中冠心病患者的血脂達(dá)標(biāo)率僅為16.6%[6]。因此對于PCI術(shù)后患者在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級預(yù)防方案治療時應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制血脂水平的重要性。因知識缺乏、年齡及缺乏有效的家庭支持系統(tǒng)，PCI術(shù)后患者的治療依從性不高[7]。基層醫(yī)院對PCI術(shù)后患者開展長期的連續(xù)性隨訪，并對患者出現(xiàn)的問題隨時干預(yù)，可有效改善治療依從性。除了省市大醫(yī)院的介入術(shù)后隨訪小組，基層醫(yī)院對于PCI術(shù)后的院外隨訪管理具有重大意義。我們認(rèn)為，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，開展冠心病規(guī)范的社區(qū)干預(yù)，有利于預(yù)防發(fā)病，減少心臟不良事件、防止并發(fā)癥并降低醫(yī)療費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/申磊