10側復發性髕骨脫位的治療

摘要：目的 探討復發性髕骨脫位的病理特點和手術方法。方法 對平均手術年齡為28歲的7例10側髕骨脫位的病例進行回顧性分析。2例行保守治療，3例行外側松解和內側緊縮，2例同時行股內側肌頭向髕骨外移位縫合、外側松解和內側緊縮和脛骨結節骨移位術。結果 本組隨訪平均2.6年（3～5年），其中5例膝關節活動度正常，無明顯疼痛癥狀。2例屈膝略受限。結論 髕骨脫位建議采用個體化治療，根據其病理特點來決定。康復訓練的意義重大。

關鍵詞：復發性；髕骨脫位

髕骨復發性脫位往往是在膝關節發育不良的基礎上發生或是外傷性脫位未及時處理的后果，青少年多見，中年以上發病較少。發生復發性髕骨脫位的病理解剖因素有：①膝關節外側軟組織攣縮，內側松弛；②股外側肌起點低，或另有肌腹或索條直接連于髕骨；③伸膝力線不正；④髕骨發育小而平；⑤股骨髁間凹發育不良；⑥股骨下端內旋，脛骨上端外旋；⑦膝關節外翻畸形；⑧膝關節半脫位；⑨高位髕骨[1]。

我院于2009～2012年對7例10側復發性髕骨脫位進行個體化治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 7例10側髕骨脫位。男1例，女6例，年齡14～38歲，平均28歲。5例6側為半脫位， 2例4側為全脫位。患者的共同癥狀主要有患肢無力，膝打軟，少數伴有髕骨前輕度疼痛，均有股四頭肌萎縮，尤其是股內側肌膨脹部。屈膝大于20°時髕骨脫向外側，伸膝時自動復位。

1.2方法 2例3側行保守治療：早期戴支具輔助，同時進行股四頭肌功能鍛煉，特別是股內側肌膨脹部的鍛煉。還有通過減輕體重、非甾體類抗炎藥治療及活動習慣改變等非手術方法治療。3例3側關節鏡下行外側松解和內側緊縮。術后戴支具輔助，同時進行股四頭肌功能鍛煉，特別是股內側肌鍛煉。2例4側行髕韌帶止點脛骨結節抬高術以外，還進行外側松解和內側緊縮縫合、股內側肌移位縫合于髕外側支持帶。手術完成時即刻檢查屈90°未再出現髕脫位。術后應用石膏固定4～6w，隨后改支具固定同時進行股四頭肌鍛煉，包括屈伸活動范圍及肌肉力量，特別是股內側肌鍛煉。

2 結果

本組平均隨訪2.6年（3～5年）。7例患者均無脫位復發，其中5例膝關節活動度正常，無明顯疼痛癥狀。2例全脫位行多術式的患者術后6個月患者膝關節主動屈100°，自覺雙膝明顯較術前明顯有力。7例中2例患者治療后患肢無力，膝打軟癥狀有復發，通過進行股四頭肌功能鍛煉，特別是股內側肌鍛煉癥狀好轉，無復發。

3 討論

3.1髕骨脫位常有的臨床表現有：Q角增大、膝外翻、外側髕股支持帶和髂脛束緊張、內側髕股支持帶松弛、股四頭肌內側頭萎縮無力等。本組2例全脫位患者的Q角無明顯增大、膝無外翻，但術中見髕骨發育小、且位置高，髕腱短，股骨遠端內旋，髕骨內側與股骨遠端外側面形成假關節，髕股外側支持帶均有明顯攣縮，髂脛束并不緊張、內側髕股支持帶松弛、股四頭肌內側頭萎縮。

3.2復發性髕骨脫位的治療方式的選擇，應個體化決定，原則是重新恢復髕骨的正常力線和髕骨內外組織的力量平衡，防止髕骨的反復脫位。筆者認為：對于年輕，膝關節外側結構無明顯攣縮，骨性結構改變不顯著的患者可先選用保守治療，主要包括早期戴支具輔助，同時進行股四頭肌功能鍛煉，特別是股內側肌膨脹部的鍛煉。對于膝關節外側結構出現攣縮，骨性結構改變的患者可考慮手術治療。手術治療多采用廣泛的軟組織加骨性手術相結合的治療方法。包括：①外側攣縮結構的松解（外側髕股支持帶、髂脛束）+內側松弛結構的縮緊（內側髕股支持帶及股四頭肌內側頭）+髕腱外側半止點內移；②半腱肌移位；③脛骨結節內移手術[2]。由于復發性髕骨脫位的相關因素甚復雜，沒有一種手術能使用于所有患者，必須查明致病原因，根據髕骨對線情況、伸膝裝置的穩定性及骨性結構有無異常，選擇適當的手術方法[3]。本組病例中2例3側癥狀輕，外傷后加重，檢查未見明顯骨性改變，試行保守治療后癥狀好轉無復發。3例3側癥狀相對輕，平時偶有膝無力及軟腿癥狀，檢查骨性改變不明顯，行關節鏡下外側松解和內側緊縮。2例4側由于年齡相對大，膝無力及軟腿癥狀明顯，上下樓時顯著，骨性改變明顯（脛骨近端，股骨遠端，髕骨形態），采用廣泛的軟組織加骨性手術相結合的治療方法，術后恢復好。

3.3康復計劃的重要性 筆者認為無論保守治療還是手術治療，肌力練習對功能恢復都是非常重要，且要做到動靜結合。特別是股四頭肌收縮和直腿抬高訓練，特別是股內側肌膨脹部的鍛煉。根據是否固定及軟組織修復情況選擇等長收縮或等長加等張收縮。軟組織手術后膝關節即刻使用靜力制動2～3w，骨性手術術后應用石膏固定4～6w軟組織修復后拆石膏，同時可采用理療和膝關節應用CPM，平時戴支具保護下適度活動，對于負重活動要謹慎的循序漸進進行。膝關節CPM鍛煉，從0°～20°開始，逐漸增加膝關節ROM的角度。對于髕腱縮短，行脛骨結節移位術患者，術后不大于20°，6個月內ROM不大于90°。負重不宜過早，在股四頭肌鍛煉的基礎上逐漸負重，4w后下地行走。2例癥狀復發者經過鍛煉股四頭肌后，癥狀好轉。可見手術治療必須配合嚴格合理的術后康復指導才能取得良好的效果。通過增強股四頭肌的力量，增加動態膝關節平衡對于輕度、軟組織病變為主的患者及術后康復訓練的患者意義重大。

參考文獻：

[1]王建華，賈衛斗，云得才，等. 復發性髕骨脫位的診斷與治療[J].現代中西醫結合雜志，2009，18（21）：2610-2611.

[2]田偉，周乙熊，王滿宜，等.實用骨科學[M].北京：人民衛生出版社，2008，811.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫出版社，2012，2257.

編輯/哈濤