加強鄉鎮衛生中心病歷質量的做法與體會

病歷是醫院與患者之間的一種客觀真實地反映患者病情變化、治療全過程的原始記錄憑證[1]，是醫療、教學、科研不可缺少的重要檔案，病歷質量直接反映醫院的醫療質量、醫生的技術水平與規章制度的執行力。同樣，在鄉鎮衛生服務中心， 病歷也是臨床醫護人員必須要加以重視的環節，同時我們這樣級別的衛生服務中心，擔負著近10萬人口的預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育指導的六位一體的工作， 既設有住院病房， 同時又有家庭病床。在病歷書寫方面，要求符合國家衛生部和江蘇省衛生廳關于病歷書寫的一些基本規范，同時結合鄉鎮衛生服務中心的實際情況， 從環節質量管理入手， 采取行之有效的措施， 使病歷書寫質量有了較大的提高。

1具體做法

1.1加強學習培訓 不定期組織全院臨床醫生學習《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》，使醫護人員從思想上認清病歷環節質量的法律意義，從而增強法律觀念，加強防范意識。同時依據《病歷書寫基本規范》（衛生部2010 版） 、《病歷質量考核評價標準》，要求規范病歷書寫，確保病歷書寫的客觀性、真實性、及時性、完整性。

1.2完善考核制度 定期組織醫護人員\"三基\"理論知識、醫療核心制度與相關條例、法規與規范的考核，不斷提高醫護人員的業務素質，提高醫療質量和病歷質量，使病歷內容更具科學性、合理性與合法性。

1.3運行病歷的管理：按照《病歷書寫基本規范（試行） 》要求，入院記錄應在患者入院后24 h內完成，首次病程記錄應在患者入院后8 h內完成，日常病程記錄3 d記錄1次，病重患者2 d記錄1次。病危患者病情有變化隨時記等各項時限規定。質控人員應不定期的深入病房對在院患者每份病歷進行檢查，發現記錄不及時者，督促經管醫師立即改正，按時補記。

1.4科室間互查組織臨床科室質控員按照標準要求進行科室間病歷環節質量交叉檢查，每季度至少組織1 次。互查不僅可以發現科室間存在的標準不統一、要求不一致以及其他個性問題，而且有利于取長補短，營造互相學習的氛圍。

2體會

病歷是醫療過程的全面記錄，是醫院重要信息的集合，更是在處理醫患糾紛時具有法律效應的依據，同時也是醫院保證醫療質量的一個不可或缺的內容[2]。隨著《醫療事故處理條例》的頒布實施及醫療保險制度的推廣，病案的法律效應和證據、檔案作用越來越受到醫療機構和社會各界人士的廣泛關注，隨之而生的病案質量在醫療質量管理中的地位、作用也顯得尤為重要，鄉鎮衛生服務中心雖屬基層衛生保健醫療機構， 但并非一定是低水平服務， 高質量的鄉鎮衛生服務不但可減少潛在的醫療事故隱患， 也是鄉鎮衛生服務機構參與同專科醫院競爭的生存之本。而實際上，目前的鄉鎮衛生服務的質量管理存在著諸多問題， 需不斷完善。病歷質量管理是提高醫療質量的前提，是反映醫療質量的重要載體，是重要的法律文書。加強病歷質量管理， 提高病歷質量，更是保障醫療安全的基礎。幾年來，通過上述措施， 我中心病歷質量有了很大的提高，甲級病案率在95%以上，無丙級病歷，患者對我中心的滿意度也不斷提高， 5年來門診量增加了1倍，投訴率大大下降，無醫療事故發生。

總之，只要結合實際、措施得力、行之有效，就能夠提高病歷質量。當然我們對病歷的管理還不是很完善，需要在以后工作中不斷充實、完善。

參考文獻：

[1]宋曉紅，隋軍.淺談病案依法管理[J].實用全科醫學，2005，3（2）：184-184.

[2]陳悅華，麥芬蘭.加強病歷質控管理降低醫療風險[J].現代醫院，2007，7（10）：143-144.

編輯/許言