加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生中心病歷質(zhì)量的做法與體會

病歷是醫(yī)院與患者之間的一種客觀真實地反映患者病情變化、治療全過程的原始記錄憑證[1]，是醫(yī)療、教學(xué)、科研不可缺少的重要檔案，病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)生的技術(shù)水平與規(guī)章制度的執(zhí)行力。同樣，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心， 病歷也是臨床醫(yī)護人員必須要加以重視的環(huán)節(jié)，同時我們這樣級別的衛(wèi)生服務(wù)中心，擔(dān)負(fù)著近10萬人口的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計劃生育指導(dǎo)的六位一體的工作， 既設(shè)有住院病房， 同時又有家庭病床。在病歷書寫方面，要求符合國家衛(wèi)生部和江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于病歷書寫的一些基本規(guī)范，同時結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心的實際情況， 從環(huán)節(jié)質(zhì)量管理入手， 采取行之有效的措施， 使病歷書寫質(zhì)量有了較大的提高。

1具體做法

1.1加強學(xué)習(xí)培訓(xùn) 不定期組織全院臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，使醫(yī)護人員從思想上認(rèn)清病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的法律意義，從而增強法律觀念，加強防范意識。同時依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)生部2010 版） 、《病歷質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)》，要求規(guī)范病歷書寫，確保病歷書寫的客觀性、真實性、及時性、完整性。

1.2完善考核制度 定期組織醫(yī)護人員\"三基\"理論知識、醫(yī)療核心制度與相關(guān)條例、法規(guī)與規(guī)范的考核，不斷提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量，使病歷內(nèi)容更具科學(xué)性、合理性與合法性。

1.3運行病歷的管理：按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》要求，入院記錄應(yīng)在患者入院后24 h內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8 h內(nèi)完成，日常病程記錄3 d記錄1次，病重患者2 d記錄1次。……