急診腹腔鏡膽囊切除術120例臨床分析

摘要：目的 研究急診腹腔鏡膽囊切除術的治療方法及治療效果，以便于手術的安全進行。方法 對急診120例腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料進行分析研究，并對治療效果進行總結。結果 所有患者膽囊切除成功，其中有8例患者進行開腹手術切除，手術均安全進行，治療效果良好。結論 在急診患者膽囊切除中，腹腔鏡膽囊切除術安全可靠，適合在臨床推廣。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除；手術安全；急性膽囊疾病

隨著社會的發展及醫療水平的提高，腹腔鏡手術的應用越來越廣泛，尤其是腹腔鏡膽囊切除術已成為目前應用最多的腹腔鏡手術。但它預見性差的缺點也不容忽視。在臨床實踐中還發現，腹腔鏡膽囊切除術難易程度差距很大，因此手術風險也很高[1]。但其手術切口小，疼痛少，恢復快的優點也應獲得肯定。當膽囊炎急性發作時，膽囊壁質地變脆，膽囊三角因炎癥粘連變得不清晰，使手術操作的難度增加。隨著臨床經驗的積累，急診腹腔鏡膽囊切除術已作為臨床常規術式被應用，現對2011年11月～2013年11月在我院收治的120例急診膽囊切除術患者資料進行研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取急診腹腔鏡膽囊切除術患者120例，時間為2011年11月～2013年11月，其中男性患者55例，女性患者65例，年齡為22～65歲，平均年齡為（43±22歲），所有患者均進行超聲檢查，可見膽囊壁增厚或膽囊存在結石，若未見膽總管的擴張，則膽管無病變，可排除膽管結石。所有患者無黃疸，但有發熱，高血壓等癥狀出現。其他生命體征未見異常。

1.2方法 先對患者進行麻醉，麻醉效果達到預期后，患者取正確體位。患者應左側臥且頭高足低。手術取常規四孔入路法進行，暴露出膽囊后分離出膽囊三角，找到膽囊管，膽總管，肝總管及膽囊壺腹并清晰暴露，將膽總管以及膽囊動脈切斷后分離膽囊并切除。手術過程中膽囊多大應先進行穿刺減壓，還要注意保護膽總管和肝臟，膽囊床止血要快。膽囊切除后沖洗腹腔避免感染，放入腹腔引流管后縫合。

2 結果

所有患者的手術時間50～150min，平均手術時間為（100±50）min；手術過程中出血量85～165ml，平均出血量為（125±40）ml；手術結束后36h拔除腹腔引流管；患者平均住院時間為（8±3）d。所有患者均治愈出院，其中有5例患者凝血障礙，術中止血困難，轉為開腹切除，7例患者膽囊三角因炎癥粘連分辨不清轉為開服切除，其他患者均為腹腔鏡下切除。患者術后恢復良好，無手術切口的感染和其他并發癥，術后6個月進行隨訪，未見并發癥，治療效果滿意。

3 討論

與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有切口小，疼痛輕，恢復快，并發癥少等優點，因此越來越多的臨床工作者將其應用到患者的治療。然而，需要急診切除膽囊的患者普遍存在膽囊水腫充血，質地脆弱，膽囊壁張力增大等癥狀，導致周圍組織粘連嚴重且膽囊三角不能清晰暴露，是手術視野受到限制，給腹腔鏡手術帶來一定的風險，安全性降低[2]。但隨著腹腔鏡的廣泛應用和 臨床實踐經驗的積累，急診腹腔鏡膽囊切除術的安全性也越來越高，被醫務工作者所接受。

研究選擇病例時應注意以下幾點：所有患者在手術前進行彩色超聲波篩查膽管結石；患者術前需進行一定時間的保守治療，急性發作得到控制后再安排手術；患者無黃疸；患者急性發作72h內進行手術。經過分析患者資料發現，明確手術適應癥對手術成功有很大的幫助。一般進行腹腔鏡膽囊切除的大多是膽囊炎急性發作或膽囊結石的患者，傳統的保守治療讓膽囊疾病的患者承受了很大的痛苦，而且治療周期長，治療效果不明顯，恢復較慢容易造成炎癥的進一步加重，給后期的腹腔鏡治療帶來困難。而腹腔鏡的發展克服了保守治療的缺點，為膽囊疾病患者的治療帶來便利。急診腹腔鏡膽囊切除術難度雖高于保守治療后腹腔鏡膽囊切除手術，但術者手術操作技能熟練，手術時機選擇恰當都會使手術安全性大大的提高。但急診膽囊切除術同樣存在很多難點，比如手術時機的選擇以及手術安全性是否可靠等。選擇手術時機時，應明確患者病情嚴重程度，根據術者本人臨床經驗確定手術方案。若患者發病時間未超過72h或者經保守治療后病情未被控制且進一步惡化，這時膽囊充血水腫，可大概判斷膽囊三角位置，可進行腹腔鏡下膽囊切除；若患者存在膽囊頸結石，膽囊腫大或很有可能穿孔，此時膽囊周圍組織疏松，分離容易，也可進行腹腔鏡下的膽囊切除術；若患者膽囊炎反復發作，使膽囊周圍組織纖維化，分離困難，就會造成手術的困難；若患者有膽囊結石，膽管炎嚴重，年齡過大（一般≥80歲）[3]，身體基本條件差或合并重要臟器疾病而不能耐受人工氣腹時禁忌行腹腔鏡膽囊切除術。只有選擇合適的手術時機，才能提高手術的安全性。術中明確膽囊三角尤為重要，尤其是明確膽囊管的位置，才能安全實施腹腔鏡膽囊切除術。膽囊切除后還應放入腹腔引流管。若膽囊三角不確切，纖維組織較多使得三管之間的關系不明確，則應立即轉為開腹手術進行膽囊切除，避免嚴重的并發癥。所以，手術時機的選擇和手術操作技巧的熟練程度對提高手術成功率和增加手術安全性有很大的幫助，若出現手術禁忌癥應立即轉為開腹手術治療，保證患者安全。

本研究120例患者手術后全部康復，未出現死亡，因此，面對需急診切除膽囊患者時，開展急診腹腔鏡手術是可行的。急診腹腔鏡膽囊切除術的治療效果雖獲得肯定，但依然存在很多難點有待解決，所以廣大醫務人員還應增加臨床實踐經驗，進一步提高手術的安全性。

參考文獻：

[1]吳艷烈，王家歡，余勝峰，等.急診腹腔鏡膽囊切除術47例體會[J].臨床外科雜志，2012，20（8）：593-594.

[2]康建省，張學軍，喬占英，等.急診腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術的對比研究[J].中國急救醫學，2003，23（7）：510-511.

[3]冉崇新，鄧和軍，張艷林，等.急診腹腔鏡膽囊切除術一些問題的思考（附402例分析）[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：243-245.

編輯/哈濤