高齡人群全髖置換術的圍手術期護理

摘要：目的 通過觀察高齡人群行髖關節置換術患者康復的圍手術期護理干預，探討積極臨床護理對圍手術期并發癥的預防和術后恢復的效果。方法 觀察30例71～89 歲伴有不同程度內科疾病因骨折行髖關節置換術的高齡患者，在術前及術后進行有針對性的護理干預措施。結果 30例患者均安全度過圍手術期并取得良好的術后康復效果。結論 積極護理干預對協助高危患者順利度過圍手術期具有重要的臨床意義。

關鍵詞：高齡；股骨頸骨折；人工髖關節置換術；圍手術期護理；血栓；COPD

我國正逐步轉向一個老年人口大國，針對老年人的護理醫學也越來越被重視。特別是患有長期慢性疾病的高齡人群，如高血壓、慢性阻塞性肺氣腫（COPD）、心臟病、糖尿病等，這些患者可因退行性性變導致的聽力、視覺、神經及運動系統綜合反應能力下降，極其容易跌倒，而需要進行大手術時如髖關節置換術時，常會加重手術的風險，其疾病本身也可能增加術后并發癥乃至死亡的發生率。因此對高齡人群的圍手術期護理極其重要。我科對30例伴有多項內科疾病的高齡股骨頸骨折、髖關節炎行髖關節置換的患者進行針對性的圍手術期護理，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年1月～2012年8月因外傷致股骨頸骨折、髖關節炎患者行髖關節置換術的患者30例（均單側），其中男性13例，女性17例；年齡71～89歲（平均77歲）； 其中全髖置換術19例，雙極頭置換術11例（其中骨水泥型3例）；伴有高血壓病12例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）2例，膀胱造瘺1例，腎功能衰竭1例，伴有其他慢性內科疾病者9例。

1.2方法 30例患者均在全麻下（硬膜外麻醉）進行髖關節置換術：包括全髖關節置換術，生物型雙極頭人工關節置換術和骨水泥型雙極頭人工關節置換術；采用前外側切口入路。術前充分了解患者病史及身體健康情況，完善常規檢查（血、尿、影像學等），排除手術禁忌癥，包括嚴重的心、肺、腦血管等疾病；術前檢測各項指標：包括基本生命體征、血糖、血氧、肝腎功能、電解質、尿常規等。

1.3結果 30例均無發生搶救或嚴重并發癥；30例患者平均住院時間9d（5～15d），最早使用輔助器下地行走為術后第2d，最晚術后第8d。

2 高齡人群全髖置換圍手術期護理注意事項

2.1術前護理

2.1.1心理方面準備面對陌生的患者及其家屬，醫護人員應充分了解患者的基本信息，包括生命體征、患部嚴重情況，當前的處理情況。大部分患者都有不同程度的焦慮，再加上對手術的陌生和恐慌，絕大部分患者均有不同程度的不安全感，故要與患者溝通，消除其緊張情緒，同時要對患者的病情、手術的必要性、手術的效果以及可能發生的并發癥及預防措施和手術后恢復過程的功能鍛煉及預后進行溝通，指導患者正確對待疾病，同時告知患者一些我科的成功病例，以取得患者信任，消除其對疾病的恐懼及焦慮心理，調整不良心理狀態，樹立戰勝疾病的信心使患者積極主動配合治療和護理。

2.1.2生理方面準備

2.1.2.1一般護理：針對高齡伴活動受限患者，我們提供較寬松的衣褲，修剪患者指（趾）甲，防止患者瘙刮皮膚或傷口；患部下面或會陰部應鋪一次性床墊，防止尿液或糞便污染被套或傷口，避免受壓部位或傷口潮濕。

2.1.2.2心電監護：對高齡伴有嚴重的心腦肺血管疾病等患者例如高血壓、COPD等患者，入院后應及時給于心電監護，方便24h觀察和檢測患者生命體征，嚴格掌握患者病情的動態變化以便及時對癥處理，例如高血壓患者予以降壓至可耐受手術范圍；低氧者予以吸氧提高血氧分壓飽和度等措施，可有效降低手術風險。

2.1.2.3呼吸功能護理：骨折后的高齡患者肺功能均有不同程度上的異常，入院后根據血氣分析進行對癥治療，如低濃度吸氧改善血氧分壓；股骨頸骨折患者大部分患者均有皮膚牽引或是骨牽引措施，術前患肢均嚴格禁止下地負重及活動，因此需指導患者正確有效的咳嗽和咳痰方法，對患有肺部疾病患者及無法自主咳嗽排痰患者予以霧化吸入或是靜脈給藥，并加以拍背排出，有助于預防墜積性肺炎。

2.1.2.4皮膚護理：高齡患者因外傷后患部活動受限被迫取被動體位，加上老年人皮膚彈性較差， 在受壓部位很容易出現壓瘡。故一般給予氣墊床，減少壓力；定時按摩皮膚受壓的部位及活動四肢，確保患者血液循環通暢，必要時給予褥瘡確保護受壓部位皮膚；可使用爽身粉，保持皮膚干燥，避免受壓部位潮濕，預防壓瘡形成[1]。

2.1.2.5飲食指導：由于臥床，活動量減少，消化功能減退，可根據病情指導患肢進食高蛋白、高維生素易消化食物防止便秘；對高齡伴有糖尿病及煙酒史的患者予以禁煙酒及心理疏導，告知煙酒對手術及其術后機體恢復的影響；糖尿病患者給于低糖飲食，定時檢測血糖便于及時糾正。

2.1.2.6機體營養的護理：一般患者入院后全身水電解質等酸堿平衡失調，故應根據血常規、肝腎功能及電解質等報告，應配合醫生及時糾正水、電解質酸堿平衡及貧血癥狀，一般經口或經靜脈提供充分的熱量、蛋白質和維生素（一般采用經靜脈營養）。如有必要，應配合醫生及時輸血。

2.1.2.7感染的預防和治療：大部分高齡患者都伴有不同程度的內科疾病，患者入院后盡可能不與有感染的患者接觸，包括肝炎患者、呼吸道系統疾病患者、開放性損傷患者、危重或術后患者；對開放性損傷或是易發生全身癥狀的患者，經化驗報告及相關科室會診后予以抗生素支持治療，控制感染。

2.1.2.8胃腸道準備：囑術前1d避免油膩、高脂、辛辣等刺激性食物，多食用新鮮蔬果等有利于通便；術前8h禁食，術前4h禁水，以防止麻醉或手術中嘔吐。

2.1.2.9其他：術前1d或術日早晨確認患者生命體征，如有發熱（超過38.5°）或常規檢查報告提示異常可提高患者手術風險應延遲或暫緩手術；術前夜若患者焦慮或無法入眠者給于心理疏導，必要時給于鎮靜劑（高危患者慎用），以保證患者的充分睡眠。

2.2術后護理

2.2.1生命體征檢測

2.2.1.1去枕平臥位：一般全麻全髖置換術后患者去平枕臥位6h，以保持氣管通暢；頭偏向一側，預防麻醉反應引起嘔吐后，嘔吐物誤入氣道。術后6h可墊枕頭或頭部抬高20°～30°。

2.2.1.2術后禁食、水6h，如患者有口干，可使用棉簽沾水濕潤口唇，以保持口唇黏膜濕潤；術后6h以流質或半流質為主；糖尿病患者以低糖流質或半流質為主。飲食應清淡易消化，鼓勵患者少量多餐。

2.2.1.3心電監護：高齡患者術后一般予以心電監護嚴密監測患者生命體征，利于掌握患者病情的動態變化，如有異常及時通知醫師并配合醫師對癥處理。

2.2.1.4保持清醒：術后6h內，保持患者意識清醒，不要讓患者熟睡，以防患者平臥位熟睡后，舌根后墜堵塞氣道。

2.2.1.5吸氧：有肺部基礎疾病的高齡患者如常見的COPD，術后應予以持續性低流量（2～3l/mine）給氧，一般給予雙腔鼻導管吸氧，若氧分壓仍低，排出其他原因后，可給予面罩吸氧。

2.2.2呼吸道護理：保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔異物，必要時口鼻腔吸痰。如發現患者煩躁不安、鼻翼煽動、呼吸困難，應立即查明原因，及時對癥處理，并報告醫生配合醫生做好治療急救措施。

2.2.3監測手術傷口、引流量及其性質：觀察患者患部手術切口有無滲血及滲血情況，如出血量過多，立即通知醫生，進行處理，更換切口輔料，并予沙袋局部壓迫止血。定時觀察引流管固定是否完好，有無脫落，保持引流管的通暢，防止打折、扭曲及受壓[2]，觀察引流液的量和血色，正常為色暗紅或淡紅。術后10～12h內持續出血量達1000ml時及報告和處理，以免發生失血性休克[3]。

2.2.4檢測補液、出入量及尿量： 每日記錄患者輸入量及輸出量，嚴密觀察尿量及尿色。

2.2.5疼痛護理：一般給予口服止痛藥，睡前再給以針劑加強止痛效果，使患者能有安穩的睡眠質量；對疼痛耐受差的患者給予更強效的止痛藥和或鎮定藥。

3 術后并發癥的預防和護理

3.1肺栓塞 是髖關節置換術后的急性并發癥之一，可由下肢靜脈血栓脫落或是脂肪滴進入肺循環阻塞肺血管引起的局部胸悶、胸痛、呼吸困難、口唇發甘，也可表現為突發死亡。術后應給予吸氧、心電監護、抗凝、患肢抬高早期功能鍛煉可以大大的降低肺栓塞并發癥。

3.2下肢深靜脈血栓 是骨科手術后常見的并發癥，主要是因為血液高凝、血流滯緩及血管壁損傷，多因骨折導致患肢活動受限，使血流速變慢，血液處于高凝狀態，主要表現為患肢疼痛，腫脹，皮溫較對側高，遠端皮膚出現蒼白，感覺異常，下肢抬高水腫不能消退[4]，故術后患者應早期患肢抬高，早期功能鍛煉，抗凝藥物可有效防止血栓形成[5]，一旦發生血栓形成，囑患肢絕對臥床，禁止理療按摩等，持續性溶栓、抗凝治療。

3.3墜積性肺炎 高齡患者行全髖置換術后出現肺炎的幾率較高，因此指導者做有效咳嗽和深呼吸，定時協助患者翻身拍背，有效地清理呼吸道異物，預防墜積性肺炎，對已經出現肺炎患者積極給予抗炎、霧化吸入、吸痰等，同時給予高蛋白對癥支持治療，若患者出現突發的呼吸困難和胸痛及考慮肺栓塞可能，應立即予以吸氧、心電監護及相關急診檢查等，同時協助醫生搶救積極治療[6]。

3.4感染 是全髖置換術后最嚴重的并發癥之一，重者可致殘[7]，高齡患者全身免疫系統功能減退，尤其伴有不同程度的基礎疾病患者，手術創傷可使基礎疾病加重特別是泌尿系統感染和手術切口感染，術后抗感染非常重要，一般予以7～10d抗生素預防感染[8]；每天手術切口嚴格消毒，更換無菌輔料；引流管、導尿管及其周圍定期消毒；條件允許的情況下盡早拔除引流管及尿管；已經出現感染患者可根據血培養和藥敏實驗調整抗生素劑量。

3.5脫位 主要是術后搬運姿勢不正確或是髖關節過度活動等，術后向患者說明預防假體滑脫的重要性和危險性，囑患肢保持30°外展中立位，禁止患肢體過度屈髖、內收、內旋、盤腿及翹二郎腿動作，禁止患者兩腿交叉，需要側位時兩大腿之間可放一軟枕防止患肢內收、內旋脫位。

3.6其他 水、電解質紊亂，麻醉藥引起的惡心、嘔吐，應激性胃潰瘍，便秘等是髖關節置換術后常見的并發癥。術后定期復查血常規、肝腎功能電解質及全身營養情況，嚴格控制水納攝入及尿量，秉持見尿補鉀，寧酸勿堿原則，對于麻醉或藥物引起的頭暈、惡心、嘔吐等，密切關注患者生命體征變化，及時對癥處理。

4 術后康復練習指導及出院后指導

4.1術后初期康復訓練 髖關節術后功能鍛煉建議越早活動越好，遵循個性化、漸進性、全面性的原則，于術后第2d開始無負重下做如屈伸髖、膝關節練習、股四頭肌收縮練習。在活動初期，高齡患者術后一般全身情況較虛弱無法自主活動，需要醫務人員輔助功能活動，目的在于防止肌肉僵硬、萎縮和血栓形成，術后康復過程應全面注意患者安全，防止額外損傷，并同時使用止痛藥。

4.2臥位、坐位下地行走訓練 對于髖關節術后的高齡患者從臥位到自主下地行走仍需要一段時間，手術后第2d可以將病床前半部分逐漸抬高，讓患者取半坐位（30°～45°），開始時不宜超過10min為宜，日后可逐漸增加至15～20min。術后第7～10d開始，將身體向患側外移到床邊，讓小腿自然垂掛于床邊，使膝關節彎曲達到90°。在移動的過程中，要注意避免患肢過度外旋、內收、外展等動作。建議術后10～14d左右可練習屈伸髖、膝關節練習、臀部收縮練習、外展練習、股四頭肌收縮練習，平衡練習，此時患腿避免過度負重。術后14d左右可扶助步器在家人或醫護人員的保護下進行上訴功能活動基礎上逐步加強功能鍛煉，30例患者術后均無發生搶救或嚴重并發癥；平均住院時間9d（5～15d），最早使用輔助器下地行走為術后第2d，最晚術后第8d。

4.3飲食治療 大部分高齡患者術后消化道功能較差，可加重其原有的基礎疾病或增加術后并發癥的發生率，包括常見的消化道應激性潰瘍，口腔潰瘍，便秘等，故強烈建議患者出院后采取半流質飲食，糖尿病患者予以低糖半流質飲食；初期便秘者建議多飲水，腹部按摩方式或使用捅屁股的，較嚴重者使用口服瀉藥但須防止腹瀉引起的電解質紊亂。

4.4藥物治療 正常人在年過40歲后鈣磷水平代謝開始變緩，高齡患者骨質脆性增加，骨質酥松嚴重，特別是絕經后的高齡女性，故術后為促進患者加快骨質修復和維持鈣鹽水平，建議術后長期使用鈣劑，防止骨質疏松進一步加重。

5 討論

從本文可了解到高齡患者出從心里到生理情況均一般患者脆弱，術前除外積極的檢查和對癥治療以及術后早期有序功能鍛煉外，對他們的心理疏導更是一大重點。多數患者術后多為被動態度，尤其是存在內科疾病的高危患者，采取主動（醫護人員）- 被動（患者）方式，要求患者積極配合術后康復訓練，使患者能安然度危險期，盡最大努力減少患者痛苦，提高生活質量。在發達的醫療背景支持下，對高齡患者行全髖關節置換術已經不在是絕對禁忌癥了，完善的個體化術前準備和護理大大的降低對患者無可預知的風險。

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編輯/哈濤