探討快速康復外科在骨科圍手術期開展的問題

摘要：快速康復外科（Fast-track surgery FTS）是用圍手術期有循證醫學證據的措施，如快速通道麻醉、最佳鎮痛技術、微創技術及強有力的術后護理（如術后早期進食、運動）等最新的研究證據來保證其實施才能發揮其真正作用的學科。實質是將骨科圍手術期的治療措施加以改良，進行優化、組合。旨在為患者提供最優質的服務、獲取最大的益處和最少的損傷。文章探討了困擾快速康復外科在骨科圍手術期廣泛開展的主要問題。

關鍵詞：快速康復外科；骨科手術；圍手術期

快速康復外科理念始于上世紀90年代初，在歐美發達國家的應用取得了很好的效果。近年來在骨科手術患者的圍手術期的應用也越來越廣泛，該理念主要是減少了患者圍手術期生理和心理上的創傷，減少了圍手術期的應激反應和不良并發癥的發生，從而縮短了患者術后住院康復所需要的時間。但FTS到現在畢竟才有20幾年的歷史，在發展，應用的過程中還存在很多問題。

1 如何正確理解FTS的概念

FTS容易被誤認為一門新興學科，從而被誤解為與傳統骨科手術相對立。從各項圍手術期措施來看，除了微創技術與手術直接相關外，并沒有引進新的技術、手術器械，以及手術方式的改變等。事實上，FTS的主要機制是控制整個圍手術期患者的應激反應，并通過微創技術減輕手術所致的創傷應激反應。而過度的應激除可導致疼痛外，還導致全身炎癥反應的發生，促進分解代謝、誘使骨質疏松，這一困擾骨科醫生的難題，以及降低免疫功能、加重心血管和呼吸系統負擔，誘發多臟器功能不全等，所以應激反應決定了骨科患者的預后。Husted等在關節成形手術中應用了FTS技術，在不增加再入院率（3～5%左右），縮短住院時間，降低醫療費用的前提下控制了應激反應，加速了患者術后的康復，減少了并發癥的發生率。因為住院時間的長短是FTS的主要績效指標之一，但縮短住院時間并不增加再入院率。

2 相關學科間的協作存在困難

FTS強調多學科的共同協作，這是典型的多學科協作診療模式。但在國內外，FTS的構成、運作管理、協作模式及診治流程的設計和執行的問題仍處于探索階段。學科間的協作也存在著困難。例如，國內麻醉醫師及護士難以接受患者手術前3h進食流食，仍擔心由此帶來的麻醉誤吸風險。Noblett[1]等允許患者在手術前夜進食800ml的流食，術前3h進食400ml流食。這樣既可以減輕術后胰島素的抵抗，又可以有效的緩解由于術前禁食使患者產生的焦慮心理，同時又沒有使麻醉時的誤吸風險增加。然而，關于FTS的法律、醫學倫理方面沒有制定統一的標準，在醫患關系緊張的今天，更是顯得困難重重。

3 快速康復外科在骨科圍手術期適應癥的問題

FTS在普通外科領域得到了廣泛的應用和認同，在骨科的研究應用還處于起步階段，僅涉及關節置換、股骨頸骨折等骨科擇期手術，無嚴重營養不良和器官功能障礙的手術患者中實施，能否應用到急診、多發骨折和感染等手術中，既是臨床的需求，也是今后發展和研究的方向。Glenn和Kajsa[2]對43例懷疑股骨頸骨折的患者盡早應用FTS，，減少了術后并發癥，縮短了住院時間，這為瑞典每年大約有18000個股骨頸骨折的手術提供了很好的依據，節約了國家公共衛生資源。Husted和Holm[3]為髖、膝關節置換的243例患者應用FTS，隨訪3個月后，通過對再入院率、22項患者指標和11項患者滿意度參數的研究。結果表明95%的患者在5d（平均3.9d）內出院，患者再入院率未提高、滿意度未下降，有效的縮短了患者的住院時間，使大多數患者獲得很好的康復。隨著對FTS理念認識的逐步深入，其適應證將逐步擴大，讓更多患者受益。

4 FTS在骨科圍手術期應用的統一標準

FTS應用沒有固定的模式，沒有及時跟進的指南，這就需要不斷地整合有循證醫學證據的最新研究成果來改善患者的預后。其能否真正取得與傳統骨科相似或獲取更佳的療效，仍需要大樣本隨機對照試驗的綜合評價來客觀分析。Thomas和Henrik研究[4]表明對髖、膝關節置換患者盡早應用FTS能使患者康復加快，盡早的進行正常生活與學習。Lene和Poul等研究表明，丹麥的骨科手術都已經應用FTS，并且獲得很好的療效。但是臨床醫師仍然需要理性看待FTS，既要積極的實踐，也不要盲目跟風，還要遵循個體化的治療原則，不同患者加以區別對待，應用FTS技術前，以使患者得到利益最大化為基本原則，權衡利弊，\"擇其善者而從之\"，對有些疑難病例，在條件不允許的情況下，勉強或機械的照搬FTS，往往事與愿違，無法達到預期效果，反而使患者受到傷害。所以說，FTS正處于不斷地完善與發展的過程中，但患者對這方面的需求也將越來越大。正如現在患者普遍接受關節鏡治療關節疾病一樣，相信在不久的將來，FTS在骨科圍手術期也必將有更大的發展空間。

綜上所述，由于很多骨科手術的最終目的是讓患者能正常運動、工作、生活及學習，尤其是運動醫學方面為運動員手術使其正常參加比賽。手術成功也只是完成了50%任務，術后康復更是極其重要。患者對術后功能恢復要求高，而且創傷重的患者還容易發生各種并發癥，這些特點決定了快速康復外科在骨科的應用前景很大。雖然很多方面得到了改進，但許多問題也亟待解決。這就需要我們通過多學科相結合的快速康復外科模式在骨科手術圍手術期更多的應用，革新現有的治療模式，實現真正的快速康復外科，為患者謀福。

參考文獻：

[1]Noblett SE， Watson DS， Huong H， et al. Preoperative oral carbohydrate loading in colorectal surgery. Colorectal Dis，2006，8，563-569.

[2]Glenn L， Kajsa MH. Fast-track care for patients with suspected hip fracture.Injury， 2011， 42，1257-1261.

[3]Husted H， Holm G. Fast track in total hip and knee arthroplasty experiences from Hvidovre University Hospital.Injury，2006，37，Suppl5.s31-s35.

[4]Thomas B， Henrik K. Physiotherapy Exercise After Fast-Track Total Hip and Knee Arthroplasty：Time for reconsideration.Arch Phys Med.2012，93，1292-1294.

編輯/哈濤