體外循環(huán)對老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術術后認知功能的短期影響

摘要：目的 觀察體外循環(huán)對老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術術后認知功能的短期影響，決定老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術是否使用體外循環(huán)。方法 選擇擇期行冠狀動脈旁路移植術的老年冠心病患者30例，隨機分為體外循環(huán)組（A組，15例）和非體外循環(huán)組（B組，15例）。兩組患者分別于手術前1 d、術后1d、術后4d進行簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分。結果 術前MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與麻醉前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1d、術后4d A組MMSE評分低于B組，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 體外循環(huán)老年冠心病患者與非體外循環(huán)老年冠心病患者比較體外循環(huán)老年冠心病患者早期MMSE 評分下降較非體外循環(huán)老年冠心病患者顯著，術后早期認知功能障礙的發(fā)生率明顯高于非體外循環(huán)老年冠心病患者。

關鍵詞：術后認知功能障礙；體外循環(huán)；冠心病患者冠狀動脈旁路移植術

盡管圍手術期的治療有很大進步，心臟手術腦損傷仍然是患者發(fā)病率和死亡率的重要來源。術后認知功能障礙（POCD）的發(fā)生較為普遍，這種形式的腦損傷涉及集中度及注意力，執(zhí)行認知任務能力的改變，只有通過詳細心理測試。本研究觀察體外循環(huán)對老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術術后認知功能的短期影響，決定老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術是否使用體外循環(huán)

1資料與方法

1.1一般資料 本文選擇30例施行冠狀動脈旁路移植術的老年冠心病患者，在患者家屬支持和同意下進行觀察。ASAⅡ～Ⅲ，年齡61～75歲隨機分為體外循環(huán)組（A組，15例）和非體外循環(huán)組（B組，15例），納入標準：年齡≥60歲；無藥物過敏史，無精神神經(jīng)疾病史，無長期服用精神類藥物史。

1.2方法 入手術室后開放靜脈通道，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度。麻醉誘導用芬太尼2μg/kg，異丙酚2.5mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg靜脈注射，2 min肌松起效后即行氣管內插管。插管后接麻醉機，異丙酚4～10mg/（kgoh）+芬太尼0.1～0.3μg/（kgomin）持續(xù)泵注+0.5～2%的七氟醚維持靜吸麻醉維持麻醉，術中調整PETCO2維持在36～40mmHg左右。必要時追加維庫濱按0.07mg/kg，手術結束時同時停止麻藥，清除咽喉腔及氣管內分泌物，保持呼吸道通暢，送入麻醉后監(jiān)護室心外科ICU。

1.3觀察指標 兩組患者分別于手術前1d、術后1d、術后4d進行簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分，評分標準 ：每1個空不正確扣1分，滿分30分，按文化程度區(qū)分的評分標準：文盲小于17分，小學小于20分，中學以上小于24分即可判斷認知功能缺損。簡易精神狀態(tài)量表術后與術前基礎值比較，評分低于術前基礎值2分，認為有認知識功能下降。

1.4統(tǒng)計和數(shù)字分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用秩和t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性，P<0.01為差異有非常顯著性。

2結果

兩組患兒一般情況 兩組年齡，體重，手術時間長短均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

術前MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）； 術后與麻醉前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1d、術后4d A組MMSE評分低于B組，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后1d、術后4d認知功能障礙發(fā)生率分別為A組51.1%、 25.6%，B組為42.6%、5.6%。

3討論

術后認知功能障礙（POCD）的發(fā)生較為普遍，影響到術后1個月的患者，發(fā)生率15～40%。這種形式的腦損傷涉及集中度及注意力，執(zhí)行認知任務能力的改變，只有通過詳細心理測試[1]。

一些研究認為POCD與腦栓塞腦微栓子有關，但隨后的研究沒有證實這些結果，因為心臟瓣膜手術，產(chǎn)生更多的栓子。可能微栓子的數(shù)量不是導致腦損傷的重要原因。低灌注的腦損傷可能是當代實踐中較為常見。腦血管數(shù)據(jù)顯示，在CPB期間多達27～43%的患者局部或全腦氧去飽和，說明腦氧需求/供應失調。15%的患者非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術腦電圖示和近紅外光譜顯示腦低氧血癥。本實驗發(fā)現(xiàn)：術后1d、術后4d A組MMSE評分低于B組，可能與體外循環(huán)更易發(fā)生腦微栓和低灌注有關[2]。

MMSE評分，術后與麻醉前比較差異具有統(tǒng)計學意義，可能與腦微栓子和腦氧需求/供應失調有關。

減少腦栓塞是在心臟手術中的腦保護的各種戰(zhàn)略的基礎。由于體外循環(huán)的可增加腦栓塞（增加潛在損害的炎癥過程），避免體外循環(huán)進行冠狀動脈搭橋手術已作為一種手段。大多數(shù)數(shù)據(jù)支持這種做法的研究無對照，是回顧性的研究。

平均動脈壓（MAP）經(jīng)常保持在較低水平（50～60mmHg），數(shù)據(jù)顯示，α-Stat的pH值管理時腦血流量（CBF）的自動調節(jié)是完整的。這種做法是否適合腦血管疾病的患者是不清楚的。戈特斯曼等發(fā)現(xiàn)平均動脈壓低于基線10mmHg，中風的風險增加。最近的數(shù)據(jù)表明，CPB期間保持平均動脈壓在80～90mmHg時譫妄及較早期認知機能障礙發(fā)生率低[3]。

術前和術中，在回顧性分析中，貧血一直與不良結果相關，包括中風，尤其是在CPB.中，HTC<21%。在一項前瞻性隨機研究中，老年患者CPB期間，血液稀釋紅細胞壓積為15～18%增加神經(jīng)認知功能損害。復溫時，全身血管阻力通常降低和腦代謝率增加。可能會導致腦血流量不能滿足代謝需求。受損的腦血流自動調節(jié)和中風之間是有關聯(lián)的。

復溫時，全身血管阻力通常降低和腦代謝率增加。可能會導致腦血流量不能滿足代謝需求。

高血糖惡化腦損傷和中風后神經(jīng)功能的恢復。高血糖通過多種機制惡化缺血性腦損傷。

4結論

腦保護的綜合辦法包括：減少腦栓塞，并確保大腦的氧氣供/需平衡，可能會改善神經(jīng)功能的恢復。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是長期以來國內外重癥監(jiān)護病房常用的監(jiān)測腦血流動力學的方法，而近紅外光譜儀（NIRS）是近年來發(fā)展的應用光學原理進行腦氧合代謝和腦血流動力學監(jiān)測，可減少的主要器官傷害（死亡，心肌梗塞，中風）和較短的ICU逗留[4]。

參考文獻：

[1]Handoll， HHG； Cameron， ID； Mak， JCS； Finnegan， TP （2009）. \"Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures\". In Cameron， ID. Cochrane Database of Systematic Reviews （4）： CD007125.

[2]Silbert， B； Evered， L； Scott， DA （2011）. \"Cognitive decline in the elderly： Is anaesthesia implicated？\". Best Practice Research Clinical Anaesthesiology 25 （3）： 379-93.

[3]Rasmussen， LS （2006）. \"Postoperative cognitive dysfunction： incidence and prevention\". Best Practice Research Clinical Anaesthesiology 20 （2）： 315-30.

[4]Rasmussen， LS； Houx， P； Rasmussen， H； Canet， J； Rabbitt， P； Jolles， J； Larsen， K； Hanning， CD； Langeron， O； Johnson， T； Lauven， PM； Kristensen， PA； Biedler， A； Van Beem， H； Fraidakis， O； Silverstein， JH； Beneken， JEW； Gravenstein， JS （1998）. \"Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly： ISPOCD1 study\". The Lancet 351 （9106）： 857-61.

編輯/孫杰