側腦室外引流及腰大池輸液泵控制持續引流治療腦室出血

摘要：目的 研究腦室出血的治療方法，評價其治療效果。方法 對24例腦室出血患者采用側腦室外引流及腦室內灌注尿激酶和腰大池輸液泵控制持續引流治療。結果 16例存活，3例死亡，5例自動出院。16例6個月后隨訪結果：7例恢復良好，6例輕癱，3例重癱。結論 這種綜合療法操作容易，尤其適合于腦室出血出血的患者。

關鍵詞：腦室出血；側腦室外引流；尿激酶；腰大池外引流；輸液泵

我院自2008年以來應用側腦室額角穿刺外引流及腦室內注入尿激酶溶解血凝塊配合腰大池輸液泵控制持續引流腦脊液治療24例腦室出血患者，取得滿意的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組24例，其中男性16例，女性8例，年齡52～79歲，平均66歲。均經頭顱CT證實為腦室出血，其中高血壓性腦出血18例，原因不明6例。術前意識障礙用哥拉斯格昏迷計分法（GCS）計算，5分12例，6～8分12例。病灶側瞳孔散大6例，余18例雙側瞳孔縮小，其中對光反射遲鈍12例，消失6例。24例中伴肺部感染6例，應激性潰瘍6例，高熱6例，冠心病伴房顫3例，其中6例行氣管切開。 CT表現：均為腦室出血并伴第三、四腦室擴大，按Graeb等腦室出血計分法計，10分15例，Il分6例，12分3例。

1.2方法 本組24例均于人院后立即給于甘露醇，速尿等脫水劑及對癥治療，18例于24 h內，6例于24～48h內行側腦室額角穿刺術。常規備皮消毒、鋪無菌洞巾，選前額發際上2.5cm，旁開2.5cm。為穿刺點，局麻后縱行切開頭皮3cm，鉆孔，十字形切開硬腦膜，置帶導針的外徑4.0mm的硅膠腦室引流管，向兩外耳孔假想連線方向垂直穿刺5.0～7.0cm，拔出導絲即有混有陳舊性血液的腦脊液涌出，繼續送人2.0cm ，用生理鹽水反復多次等量沖洗置換，后注人尿激酶1-2萬W加生理鹽水3ml夾管4h后松管，引流管高度應平行于腦室平面上15.0cm，以后每日根據血粘稠度及引流管通暢情況，行等量沖洗置換并向腦室內注人尿激酶1～2次，尿激酶用藥總量在6～8萬W。引流時間在7d以內，腦室引流液l00～150ml/d，術后第2d行腰大池持續引流腦脊液療法，用硬脊膜外麻醉穿刺針先按一般腰穿常規進行腰穿，穿刺成功后，測定初壓，通過穿刺針將硬膜外麻醉管導入脊髓蛛網膜下腔，見血性腦脊液流出后繼續送人2.0cm左右以利固定和避免滑出，沿背向上將硬膜外麻醉管用膠布固定，連接接頭、輸血器（過濾網較粗，有利于血細胞濾過）、及引流瓶放置于床邊，改平臥位，接輸液泵持續引流控制滴數約5～10ml/h，一般多不超過1w，引流液約120 ～240ml/d，根據CT復查情況和腦室引流液性狀調整尿激酶用量及放管時間。拔管指征：腦室引流液澄清，CT復查腦室內高密度影消失，第三、四腦室導水管及室間孔已通暢；試夾管24h，臨床癥狀無惡化時可拔除引流管。

2 結果

治愈好轉16例，死亡3例，自動出院5例。死亡3例中1例于術后第2d因再出血死亡，1例于術后第5d因瞳孔散大，呼吸衰竭而死亡，1例于術后第20d因肺部感染而死亡。死亡3例中2例均為起病后24～48h行腦室引流術者。存活16例中術后2～7d復查CT ，9例于7d內腦室已通暢，第三、四腦室及導水管積血已消失，僅兩側側腦室后角殘留少量積血（小于同側腦室的20% ） ，腦內血腫的剩余量小于30% ，6例術后第10d復查CT顯示出血已基本消失。無1例發現明顯腦室積水，術后3個月隨訪16例，用ADL（日常生活能力）評定療效，ADL1（恢復日常生活）6例，ADL2（日常生活自理）4例，ADL3（生活需要幫助，可扶行））3例，ADL4（臥床不起.有意識）3例。

3 討論

腦室出血無論原發性或繼發性均為腦出血重癥類型，其惡化的主要原因是腦室內積血阻塞腦室系統，形成梗阻性腦積水；腦室急劇膨脹，顱內壓迅速升高，腦疝形成及腦深部結構破壞所致多臟器功能衰竭[1]。傳統內外科治療死亡率高[2]，導致死亡率居高不下的主要原因是開顱手術對腦組織損傷過大，而單純腦室外引流術清除積血過慢，對丘腦下部及腦干受壓不能迅速解除，同時對第三、四腦室積血清除很少有直接作用，即使渡過急性期也易因腦室系統粘連連而發生不完全梗阻性腦積水，它是腦室出血致死、致殘的主要原因。故盡早清除第三、四腦室積血是影響治療和預后的關鍵。有文獻報導單純腰穿引流治療三、四腦室積血，但療效不甚理想、我們認為單純腰穿腦脊液引流，由于放液量有限及引流量難以控制，短時間內顱內壓大范圍波動，易導致低顱壓甚至形成枕骨大孔疝的危險。

我們根據腦室出血后腦脊液循環動力學特點設計應用腦室外引流、尿激酶灌注及腰大池腦脊液治療的方法，其優點在于：①腦室外引流迅速引流血性腦脊液至體外，有效解除腦脊液循環障礙，阻止梗阻性腦積水的發生，腦內血腫通過破人腦室的裂口與腦室相通，易進人壓力較低的腦室內，通過腦室外引流使腦內血腫部分清除；②尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原激活劑，己證明顱內應用安全、有效。反復腦室內灌注可加快血凝塊的溶解，有利于腦室內及腦內血腫的引流，縮短了引流時間，可迅速解除血腫對周圍腦組織的壓迫，改善腦脊液循環及腦室周圍的微循環，對預防腦室感染及其他并發癥有著積極的作用。本組24例中僅1例因再出血死亡，可能與血壓過高、引流過快、凝血功能異常等有關；③腰大池持續引流可清除三、四腦室內積血，由于腦室引流不直接作用于第三、四腦室，不利于第三、四腦室積血的排除。本方法在出血的急性期行側腦室外引流，可緩解顱內高壓癥狀，清除側腦室內的積血，通過注人尿激酶，使三、四腦室部位梗阻的積血逐漸溶解，隨后行腰大池待續引流，人為的使腦脊液進行循環，從而使三、四腦室的積血通過腰大池引流清除，使得全腦室系統早期暢通，本組病例完全清除血腫的時間平均為7d，比單純行腦室外引流完全清除的時間（平均12d）明顯縮短[3]，根據正常人腦脊液以0. 35ml/min的速度形成和吸收的動態平衡，引流腦脊液約300～350ml/d，不會造成低顱壓；④腰大池輸液泵控制持續引流不易引起腦疝。腦疝的形成主要取決于單位時間內壓力的急驟變化，本方法在短時間內不可能造成顱內壓的急驟變化；⑤治療越早療效越好，本組發病24h內手術的15例中12例均存活，僅1例因再出血死亡，而2～3d手術的9例中3例死亡，其原因可能是早期清除血腫有利于阻止惡性腦水腫的發生、發展，早期清除血腫可能解除血腫對腦組織的壓迫或減輕對腦深部組織的移位，防止腦組織受第二次打擊，早期清除血腫可防止蛛網膜顆粒的機化粘連，阻止梗阻性腦積水的發生。

參考文獻：

[1]Graeb DA， Roberson W D， Lapointe J S， et al. Computed to mographicdiagnosis of intraventricular hemorrhage[J]. Radiology，1982，143；91-96.

[2]巫志明，許志恩，陳富嫦.37例腦室出血治療分析[J].中風與神經疾病雜志，1994，11（2）：28 -29.

[3]邵華明，王穗暖，張一.高血壓腦出血破入腦室的療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2007，11（2）：104-105.

編輯/哈濤