以夜間陣咳為早期表現的左心衰竭18例臨床分析

摘要：左心衰竭以肺淤血為主，其癥狀、體征不具有特征性，患者常以咳嗽、勞力性或陣發性呼吸困難，肺部啰音，乏力，心率增快等為臨床表現，而老年早期左心衰竭（隱性左心衰竭）因其缺乏典型臨床表現及體征易造成漏診誤診。本文結合實際病例對早期左心衰竭的臨床特點加以分析、討論，結合必要的輔助檢查，進行綜合分析，早診斷早治療，避免誤診、漏診。

關鍵詞：左心衰竭；咳嗽

1資料與方法

1.1一般資料 2009年1月～2012年10月共接診以夜間陣咳為早期表現的左心衰竭18例，排除其他病因所致的陣咳。年齡83～51歲，平均65歲，女性13例，男性5例。其中，冠心病10例，高血壓性心臟病5例，肥厚性心肌病2例，風濕性心臟病1例。心功能屬于Ⅱ級13例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。

1.2發病經過 其中7例在衛生所診斷為急性上呼吸道感染，給予口服抗生素和化痰止咳類藥物，癥狀無好轉且加重，出現夜間不能平臥而就診；有6例按過敏性咳嗽治療3～5d無好轉而就診；有3例在門診經胸透檢查雙肺紋理增強，口服抗感染藥物及止咳中成藥治療5 d左右出現夜間陣發性呼吸困難而就診；有2例未治療直到出現勞累后呼吸困難就診。

1.3臨床特征 左心衰竭主要表現為肺循環淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。呼吸困難是左心衰竭較早出現的主要癥狀，夜間陣發性呼吸困難：陣發性呼吸困難常在夜間發作。患者突然醒來，感到嚴重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30 min或更長時間后方能緩解。通常伴有兩肺哮鳴音，稱為心源性哮喘。其發生的可能機制與臥床后間質液體重吸收和回心血量增加、睡眠時迷走神經張力增高，使小支氣管痙攣及臥位時膈肌抬高，肺活量減少等因素有關[1]。

輔助檢查：均給與血常規、尿常規、胸片和心臟彩超檢查。其中白細胞總數增高者7例，降低者1例，其余均正常；中性粒細胞增高者5例，淋巴細胞增高者2例，其余正常。尿常規：潛血（+）1例，蛋白（++）1例，蛋白（+）2例。胸片：肺紋理增粗增多紊亂15例，心影增大者9例。彩超：左心室收縮功能減退者12例，其中兼有左心室肥大者6例，有6例彩超正常。

1.4治療方法和預后 有5例在門診給予給與呋塞米、安體舒通、單硝酸異山梨酯緩釋片和地高辛治療，3 d后均明顯見效，病情逐漸得到控制。其余13例均收住院，除了給予基本病因的治療外，根據病情需要分別給予吸氧、靜脈推注呋塞米、靜脈點滴硝酸甘油、多巴酚丁胺，口服地高辛等治療，病情均得到控制好轉出院。（18例中凡有白細胞增高者均同時給與5～7 d抗生素治療）。

2討論

左心衰竭指左心功能不全而發生的心力衰竭，在臨床上最常見也最重要，以肺淤血為特征，常表現為咳嗽、咳痰、咯血，勞累性呼吸困難，端坐呼吸，陣發性夜間呼吸困難，心源性哮喘甚至急性肺水腫，同時伴有疲乏無力，頭暈失眠，心悸，蒼白，紫紺或尿少。查體常有心濁音界增大，心率增快，肺動脈瓣區第二心音亢進，心尖區聞及舒張期奔馬率，雙肺底可聞及濕性羅音。左心衰竭在臨床上有輕有重有緩有急，較輕患者只在較重體力活動時出現胸悶、呼吸困難、心悸、氣急等癥狀，經休息或適當治療癥狀就能緩解；左心衰竭嚴重者，輕微的體力活動或平靜狀態下就可出現嚴重胸悶、呼吸困難、咳白色帶血絲泡沫狀痰，當肺水腫出現時咳粉紅色泡沫狀痰，因心排血量減少出現心腦腎等重要器官供血不足的癥狀和體征，甚至心源性休克或猝死，若搶救及時或可挽救患者的生命[2-3]。

左心衰竭引起的呼吸困難容易與肺部疾病引起的呼吸困難相混淆，特別是慢性阻塞性肺氣腫，因為慢性阻塞性肺氣腫也可有夜間呼吸困難，但咯痰后就能緩解，不一定需要做起；心源性哮喘有時難以與支氣管哮喘鑒別，前者有粉紅色泡沫狀痰。

心力衰竭是一個逐漸緩慢發展的過程。NYHA（美國紐約心臟病學會）分級是按照誘發心力衰竭的活動程度將心功能的損傷程度分為4級。這一分級方案于1928年由NYHA提出，臨床上沿用至今。心力衰竭分期不能取代這一分級而只是對它的補充。Ⅰ級：患者有心臟病，但日常活動量不受限制，一般活動不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現疲乏 、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，休息時無癥狀，小于平時一般活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重[1]。2001年美國AHA＼ACC的成人慢性心力衰竭指南上提出了心力衰竭的分期的概念，在2005年更新版中仍然強調了這一概念：A期：心力衰竭高危期，尚無器質性心臟（心肌）病或心力衰竭癥狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發展為心臟病的高危因素。B期：已有器質性心臟病，如左室肥厚，LVEF（左室射血分數）降低，但無心力衰竭癥狀。C期：器質性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭[4]。

6 min步行試驗：是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心衰患者的運動耐力的方法。要求患者在平直走廊里盡可能快的走，測定6 min的步行距離，若6 min步行距離<150 m，表明為重度心功能不全；150～425 m為中度；426～550 m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效[5]。

左心衰竭初期，在所有的臨床癥狀中，往往咳嗽癥狀出現較早且僅在夜間出現，白天無癥狀，其他癥狀不明顯，患者往往不在意，初次就醫時也往往因為缺乏左心衰竭的陽性體征而被醫生誤診漏。

本文收集的18例病例，左心衰竭初期均有夜間陣咳的癥狀，白天癥狀非常輕，無特異性，部分患者就醫時缺乏典型的左心衰竭的陽性體征。分析誤診和漏診的原因：①詢問病史不詳細，對患者的既往病史和發病過程缺乏了解。②對癥狀缺乏全面的分析，對左心衰竭的早期癥狀缺乏足夠的認識。③沒有做心電圖心臟彩超等輔助檢查。

所以，臨床醫師面對患者要詳細詢問病史，尤其中老年患者，要詢問有無高血壓、冠心病、心肌炎、肺心病等疾病史，仔細體格檢查，結合必要的輔助檢查，進行綜合分析，早診斷早治療，避免誤診、漏診[6-7]。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2009：165-178.

[2]韓福英.夜間咳嗽為首發癥狀的左心功能不全6例[J].中國社區醫師（醫學專業），2012.

[3]李忠元，盛傳玲，劉浩，等.急性左心衰竭的診治進展[J].醫學綜述，2009，（15）.

[4]寇民生，耿麗群.以咳嗽為主要表現的心力衰竭患者抗生素治療的療效觀察[J].中國實用醫藥，2010，（04）.

[5]馮庚.左心衰竭的發病機制和臨床判斷對《左心衰竭致單側大量胸腔血性積液二例臨床分析》一文的討論[J].中國全科醫學，2008.

[6]丁學芳.夜間鎮咳為首發癥狀的隱形左心功能不全30例分析[J].中國誤診學雜志，2009.

[7]張麗花.45例早期左心衰竭患者的臨床分析[J].求醫問藥（下半月），2012.

編輯/張燕