腸外營養在鼻咽癌同步放化療患者中的應用

摘要：鼻咽癌放化療患者口腔反應較重，影響進食，當營養低于機體需要量時，越來越多的患者選擇腸外營養途徑滿足機體需要?；仡櫸铱?012年1月～2013年7月共收治119例鼻咽癌放化療同步的患者，其中32例通過腸外營養補充營養素，采取有效護理干預幫住患者順利完成治療。

關鍵詞：鼻咽癌；腸外營養；護理

鼻咽癌是中國常見惡性腫瘤之一，目前有效的根治手段為放射治療。為了提高放療敏感性，增加局部控制，減少遠處轉移，提高患者生存率，多采取同步化療。放化療結合的同時患者口腔并發癥發生率明顯增高，影響患者經口進食，發生營養不良。研究表明[1]，同步放化療對改善中晚期鼻咽癌患者生存質量最為肯定，而恰當的營養支持對于頭頸部腫瘤患者的生存質量和預后有積極良好的影響。合理均衡的營養配合，可提高患者耐受放化療的能力，減少治療的毒性和副作用，使患者順利完成整個療程的治療。

1引起患者營養不良的因素

1.1癌癥患者常有代謝異常以致降低營養成分的利用率[2]，腫瘤代謝產生的毒性物質作用引起早期腫瘤患者有厭食及早飽癥狀[3]，確診后的情感變化也會影響患者食欲，造成營養不良。

1.2放化療引起口咽部黏膜損傷、嚴重口干、吞咽困難、異味感和食欲下降等均對患者營養攝入造成不良影響，導致營養不良。鼻咽癌患者接受同步放化療期間，92.3%患者出現胃腸道反應，65.4%患者表現為Ⅲ～Ⅳ期口腔黏膜反應[4]，從而使進食及吸收明顯減少，進而發展為進行性體重下降，造成營養不良。同時，在治療過程中出現的不適癥狀如白細胞減少癥，皮膚色素沉著甚至破損、脫發等加重患者負性情緒，出現厭食、拒食等使熱量及營養素攝取量不能滿足機體需要。

2腸外營養重要性

鼻咽癌患者的營養不良使患者體質與行為能力下降，限制患者對治療的依從性和耐受性，影響放療效果，復發率增高[3]。因而放化療后期的營養支持對鼻咽癌患者治療的順利完成和健康狀況的恢復有著不可低估的作用。針對放化療過程中口腔反應較重不能經口進食或經口進食不能滿足機體需要時，可選擇留置鼻胃管、留置造瘺管、飯前含漱麻醉藥和腸外營養來補充機體能量。

2.1留置鼻胃管 由于口腔黏膜炎的影響，大多數患者留置胃管時疼痛劇烈不能耐受。鼻咽癌患者因放療時需要面模固定頭頸，留置胃管有一定局限。現在鼻咽癌患者越來越年輕化，有些患者認為留置胃管會影響個人形象。

2.2胃造瘺管 有學者[5]給予留置造瘺管，此辦法雖能保證胃腸內營養且較腸外營養經濟，但因其有創性，患者依從性差，難以在臨床應用。

2.3飯前含漱麻醉藥 通常用的是生理鹽水+利多卡因+慶大霉素，適用于口腔粘膜反應Ⅰ～Ⅱ度患者，且進食以溫軟流質、半流質為宜。該種方法要求患者克服心理疼痛障礙，適用于精神好食欲佳的患者。

2.4腸外營養 指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養素，輸入包括脂肪乳、氨基酸、電解質、水溶性及脂溶性維生素等靜脈營養液的一種方法。腸外營養可使消化道得到休息，從而減輕放化療引起的胃腸道癥狀和口咽部炎癥反應，是患者較易接受的一種補充營養的方式。

3臨床資料

2012年1月～2013年7月共收治119例鼻咽癌患者，實施三維調強放療同步予紫杉醇+鉑類或紫杉醇+鉑+氟尿嘧啶化療，口腔粘膜反應在Ⅱ度以下的96例，Ⅲ度19例，Ⅳ度反應的4例。共32例經腸外營養治療。

4護理

4.1心理護理 對口咽部疼痛劇烈伴有惡心嘔吐的患者實施心理疏導，采取多種形式的健康教育，告知患者這些不適為放療化療引起的不良反應，避免患者產生過重的心理負擔。尊重患者。向患者介紹成功病例，鼓勵患者樹立自信心，以積極的態度面對治療及生活。做好家屬思想工作，要求家屬盡量配合治療，盡量避免給患者不良刺激，創造舒適環境。

4.2輸液通路的護理 因腸外營養液濃度高且輸注時間長，采用靜脈留置針或中心靜脈導管（PICC）2種輸液途徑。

4.2.1靜脈留置針又稱套管針 ①選走向直、擇彈性好、無瓣膜的可視血管為最佳穿刺血管。②衛生部2010版《輸液治療護理實踐指南與實施細則》建議，留置針留置時間48～96 h，留置時間過長增加局部并發癥發生，留置時間過短增加患者負擔及穿刺帶來的痛苦。③每日輸液結束后，用生理鹽水或肝素溶液正壓封管。④每日觀察有無靜脈炎、液體滲漏、靜脈血栓等并發癥發生，如有發生立即拔針并做好相應處理。

4.2.2經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC） ①每日觀察穿刺局部有無紅腫滲液，敷貼是否完整在位，置管側上肢是否腫脹。②輸液前抽回血，確定導管位置。輸液后成人用20 mL兒童用6 mL生理鹽水沖洗導管，肝素溶液正壓封管。嚴禁使用<10 mL注射器沖管，防止壓力過大導致導管斷裂。③更換敷貼2次/w，輸液接頭更換1次/w，遇有特殊情況如明顯滲液、穿刺點紅腫等應及時更換對癥處理。換藥時嚴格無菌操作，杜絕外源性感染。④并發癥有機械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、穿刺點感染、導管斷裂、移位、堵塞等，密切觀察，防止并發癥發生，一旦發生，對癥處理，必要時拔管。

4.3腸外營養液的護理 臨床常用的有脂肪乳、氨基酸、谷氨酰胺等，2004年脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）-卡文進入中國醫藥市場，現已廣泛為患者使用，逐漸取代醫院配置部門配置的營養液。根據患者個體差異，配合醫生為患者輸注腸外營養液，使用前檢查生產日期及批號，檢查營養液質量，包裝是否完整。輸注過程中定期巡視，防止細菌或空氣污染。室溫條件下營養液混合要求24 h內用完。

4.4口腔護理 腸外營養治療患者雖經口進食少或不進食，仍應堅持刷牙和漱口，保持口腔清潔。為防止肌肉纖維化，每日堅持張口、磕牙鍛煉，動作輕柔，幅度不宜過大。

5并發癥及護理

5.1因腸外營養液輸注時間較長，機體免疫力低下，易引發感染。采用密閉式輸液裝置，更換1次/d。

5.2與代謝有關的并發癥有高血糖、低血糖、電解質紊亂及酸堿失衡等。護士須控制營養液勻速輸注，密切觀察病情，協助醫生每周監測肝腎功能，配合醫生積極預防并發癥。

6結論

鼻咽癌同步放化療患者營養不良情況已得到眾多學者的重視，有研究已經闡述了腫瘤患者的營養狀況和臨床預后的相互關系，表明營養狀況不僅能夠增強患者對治療的耐受和生存質量，而且能夠影響患者總的生存率[6]。通過有效的護理干預措施，做好營養支持途徑的護理和并發癥的預防，增加機體免疫力，滿足營養需求，提高患者對放化療的耐受力，增強戰勝疾病的決心，使整個放化療過程順利完成。

參考文獻：

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編輯/張燕