消化道大出血急診介入栓塞治療的探討

摘要：選取我院從2011年3月～2013年3月所收治的38例消化道大出血患者作為臨床研究對象，所有患者臨床癥狀是大量嘔血與黑便等，均進行介入治療。38例患者均經過導管栓塞治療，在栓塞治療后立刻止血。有6例患者出現了上消化道出血復發，其中1例需要再次進行栓塞治療，治療后效果良好。其余患者出血不嚴重，因此在內科保守治療之后恢復。所有患者在栓塞治療1w后左右接受了部分性脾動脈栓塞術。所有患者均順利完成治療，不出現和手術相關的重大并發癥。 內外科治療無效時，對于急性消化道大出血患者采用介入栓塞治療是十分重要的手段，正確地選取栓塞靶血管和適合的栓塞材料與用量，是治療的關鍵所在。

關鍵詞：介入栓塞治療；消化道大出血；急診

急性消化道大出血是臨床最為常見的急癥之一，初診時有將近80%患者的出血原因無法進行準確判斷，對于出血部位的判定更是非常困難，因此在處理此類疾病時，火部分醫生都覺得非常棘手[1]。

上消化道大出血為臨床上常見的危急重癥之一，為有效地控制患者出血量、挽救患者生命，我院對從2011年3月～2013年3月的38例消化道大出血患者應用介入栓塞治療，取得了良好效果。現把結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院從2011年3月～2013年3月所收治的38例消化道大出血患者作為臨床研究對象，所有患者臨床癥狀是大量嘔血與黑便等，均進行介入治療。其中男26例，女12例；年齡26～72歲，平均（48.6±5.3）歲。出血位置：胃出血9例，十二指腸出血7例，空回腸出血11例，結腸出血6例，未找到出血部位5例。出血量大于1000ml，同時經過內科保守治療不能止血，又經外科確認無手術探查指征。

1.2 治療設備與材料 采用西門子公司ARTIS ZEE平板型DSA。6幀/s攝像減影與15幀/s透視減影。導管采用COOK公司所生產的5F造影導管和RADIFOCUS（R）SP3F微導管。另外還有40%的碘化油+無水乙醇溶液（1：3）。

1.3 方法 采用Seldinger技術[2]，經過股動脈穿刺插管，分別進行腹腔動脈、腸系膜上、下動脈等血管造影檢查。當檢查發現出血動脈之后，便采用同軸導管技術，將導管插入。盡量令導管頭端接近到出血位置，經過進一步造影確認之后，注入明膠海綿顆粒或者細條或者手術用絲線段，注入量應該要根據出血動脈的粗細程度和栓塞后的血管造影表現而定。

2 結果

2.1治療效果 所有38例患者均經過導管栓塞治療，在栓塞治療后立刻止血。

2.2隨訪情況 所有患者在術后均隨訪了6～12個月，隨訪的方法采用纖維胃鏡檢查，若患者不愿意進行胃鏡檢查，則采用上消化道鋇餐檢查，檢查結果發現患者食管胃底靜脈曲張有所減輕。有6例患者出現了上消化道出血復發，其中1例需要再次進行栓塞治療，治療后效果良好。其余患者出血不嚴重，因此在內科保守治療之后恢復。所有患者在栓塞治療1w后左右接受了部分性脾動脈栓塞術。

2.3并發癥 所有患者均順利完成治療，不出現和手術相關的重大并發癥。但有3例患者報告有上腹部不適，其中1例報告疼痛劇烈和發熱，在經過對癥治療之后，有所恢復。

3 討論

消化道出血是臨床常見嚴重的癥候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血[3]。

消化道大出血是臨床當中常見疾病，多是由于惡性腫瘤、消化性潰瘍和血管急性等原因所引起[4]。患者一般病情危急、進展迅速，患者會出現休克，因此難以接受完整的輔助檢查，增加了出血部位的確定難度[2]。消化道出血的最可靠征象便是造影劑外溢（出血量大于等于0.5～1.0ml/min）。本次臨床研究當中，所有38例患者均出現了DSA動態實時圖像顯示造影劑外溢，確認了出血的位置。

對消化道大出血的早期診斷，是提高患者存活率的關鍵之一。臨床上通常有觀察病史和體征、影像學檢查兩種方法[5]。消化性潰瘍患者80%～90%都有長期規律性上腹疼痛史，并在飲食不當、精神疲勞等誘因下并發出血，出血后疼痛減輕，急診或早期胃內鏡檢查即可發現潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。

而影像學檢查則有[6]：①X線鋇劑檢查。僅適用于出血已停止和病情穩定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高；②內鏡檢查；③血管造影；④放射性核素顯像：近年應用放射性核素顯像檢查法來發現活動性出血的部位，其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描，以探測標記物從血管外溢的證據，可直到初步的定向作用。

消化道出血的介入治療大概可分為栓塞與灌注止血藥物治療兩種。但是藥物灌注血管收縮機，會增長導管的留置時間、增加復發率，同時對于藥物的濃度要有準確的掌握，如果劑量太大會導致腸缺血與冠狀動脈收縮。如果失敗再進行栓塞治療便很容易會出現胃腸壞死。因此栓塞治療已經逐步成為介入治療的首選方法。王惠方等也認為[7]，介入穿刺微創栓塞止血術的操作技術成熟，成功率高，并發癥少，應用范圍也越來越廣泛。

對于下消化道出血的患者，要堅持積極穩妥的原則下慎重選取栓塞的方法[8]：①治療時間上要盡量提前。國內外的醫學研究結果表明，消化道出血患者生存率和接受治療的時間有反比的相關。即從發病至接受治療的時間越短，患者存活可能越大；②當導管未到達預定的位置時，切勿盲目進行栓塞，若由于患者休克令靶血管難以進入，則要通過鋼絲圈進行姑息性栓塞，最終達到糾正休克的目的。

在選擇栓塞材料時，要與患者最終的治療方案相關。若患者的最終治療方案是外科切除術，則采用明膠比較合理；若患者需要幫助急癥手術以準確定位，則要使用鋼絲圈；而對于存在血管畸形的患者，則要通過PVA顆粒效果更好[9]。當然，如何選擇還需要根據醫院資源的具體情況而定，沒有統一僵化的定論。

當然，介入治療也并非盡善盡美。介入治療可能會導致患者胃腸道組織的缺血性壞死，非靶器官動脈栓塞等[10]。所幸的是，所有38例患者并無1例出現上述并發癥，原因可能是術中的良好操作或者病例不多。在實際治療工作中，除了要選取適合的栓塞劑之外，還應該注意栓塞的過程要在電視透視之下進行。要注意導管的位置、注射的壓力和速度、注射的時候有無反流。對于局限性的出血病灶，要盡量作超選擇插管，以降低栓塞血管的范圍。

本次臨床研究發現，介入治療的療效顯著，所有患者在栓塞治療后立刻止血，且無嚴重并發癥發生。同時在隨訪期間也只有1例患者需要再次進行栓塞治療。

綜上所述，內外科治療無效時，對于急性消化道大出血患者采用介入栓塞治療是十分重要的手段，正確地選取栓塞靶血管和適合的栓塞材料與用量，是治療的關鍵所在。

參考文獻：

[1]張希全，孫鋼，鹿詠紅，等. 急診介入栓塞治療消化道大出血[J].實用放射學雜志，2001，17（12）：918-920.

[2]董鈺明，徐偉，檀靜，等.急診介入栓塞治療消化道大出血[J].哈爾濱醫科大學學報，2005，11（2） ：496-497.

[3]王愛華，曾志宏.介入栓塞治療急性消化道大出血的臨床觀察[J].江西醫藥，2010，45（2）：143-144.

[4]張凌，曹維軍.介入栓塞治療急性上消化道大出血的臨床研究[J].哈爾濱醫科大學學報，2008，42（2）：202-203.

[5]唐亮. 介入栓塞在急性消化道大出血患者臨床治療中的應用[J]. 中外醫療，2011，30（26）：72.

[6]姜進，劉赤巖，朱肖凱.介入栓塞治療上消化道大出血18例體會[J]. 廣東醫學院學報，2011，29（3） ：319-320.

[7]王惠方，尚萬兵.72例肝硬化門脈高壓所致上消化道大出血的介入治療研究[J].中國現代藥物應用，2010，04（15）：88-89.

[8]莫毓，尹林，蔡尚坤.介入栓塞治療在急性消化道大出血的臨床應用[J]. 醫藥前沿，2011，01（21）：63-64.

[9]唐亮介入栓塞在急性消化道大出血患者臨床治療中的應用[J].中外醫療，2011，30（26）：72.

[10]陳春曉.急性消化道大出血患者采用介入栓塞的臨床評價[J].健康必讀（中旬刊），2012，11（5）：208.編輯/王敏