食管癌治療前分期方法的應用現狀

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，位于全球腫瘤發病的第8位，腫瘤死亡的第4位。我國系食管癌高發地區，每年新發病例占全世界總發病例數的50%左右。早期診斷與治療對提高患者生存率至關重要，其治療以手術為主，術前臨床分期是選擇最佳治療方案的前提。食管癌患者的預后主要因素在于癌腫對食管壁的浸潤深度和淋巴結轉移的范圍。早期食管癌單純手術治療5年生存率高，可達90%，而局部晚期食管癌手術治療預后欠佳，可見正確的術前分期，對估計病情、判斷預后、選擇治療方案及手術方式有著重要臨床意義。

傳統的上消化道鋇餐造影和X線檢查在估計腫瘤長度、了解病變部位等方面具有一定作用，但是對于食管癌的治療前分期無明顯作用。如今臨床醫師可以選擇多種檢查手段對食管癌患者進行精確的治療前分期。食管癌治療前分期最常用的檢查方法包括CT檢查、超聲內鏡檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）以及正電子發射斷層掃描檢查（positron emission tomography，PET）等。CT能夠發現局部腫瘤浸潤深度并且同時提供遠處轉移信息。EUS能夠很好地區分早期食管癌和中晚期食管癌，與細針穿刺活檢術結合使用時，EUS是評估局部淋巴結轉移的重要檢查方法。PET能提供功能性信息，是一種有效的食管癌診斷方式，并且可以用于評價食管癌患者對新輔助治療后的反應。 食管癌治療前分期的各種檢查方法各有優缺點，要想獲得準確的術前分期結果，需綜合實際檢查方法進行判斷。

1 CT檢查

在CT影像學檢查圖像上，正常食管擴張時食管壁厚約3mm。食管壁厚度在任何情況下>5mm均可認為異常表現。食管癌主要的CT影像學表現為食管壁非對稱性增厚，但此種表現不是食管癌特異的。對于判斷腫瘤浸潤食管壁的準確深度方面，CT檢查作用相當有限。國外Wakelin[1]等通過對比CT檢查和EUS在食管癌術前T分期的作用發現，在T分期的準確度判斷方面CT較EUS差。

CT檢查在區分食管癌T1期、T2期和T3期方面作用不大。但是在T4分期方面，如果在CT影像上食管癌和鄰近組織結構間存在脂肪組織，則基本可以排除T4期。相關研究報道[2]稱CT診斷晚期食管癌（T3～T4期）符合率達54%～94%，而早期表淺病變（T1～T2期）準確率只有33%。

由于CT診斷淋巴結轉移與否取決于淋巴結的大小，因此這種檢查的靈敏度和特異度主要取決于定義腫大淋巴結的標準。通常情況下，胸部和腹部淋巴結直徑>lcm定義為腫大淋巴結；鎖骨上淋巴結短軸長度>5mm認為是病理學腫大[3]。多數應用直徑>lcm為腫大淋巴結標準的研究結果顯示，CT診斷淋巴結轉移情況的靈敏度為30%～60%，而特異度為60%～80%[4]。在N分期方面，CT檢查的主要缺點是診斷淋巴結轉移的靈敏度較低，這是因為一些正常大小的淋巴結可能存在微轉移灶，這種情況是CT檢查無法發現的。Picus[5]等發現，轉移淋巴結直徑<7mm，CT檢查無法作出正確診斷。臨床實踐證明單純以淋巴結大大小來判斷是否存在癌轉移是不可靠的。CT檢查雖對淋巴結轉移總的可靠性較差，但是結合EUS或PET檢查診斷N分期可提高準確性。CT檢查特別是增強CT是排除食管癌患者有無遠處轉移最常用的檢查方法。因為最常見的肝、腦、肺轉移都能為CT所發現。

2 EUS診斷

超聲內鏡 （Eus）被認為是食管癌患者術前分期最可靠的方式。既可通過內鏡直接觀察消化道粘膜表面的病理改變，進行組織活檢和細胞學檢查，又可對病變部位進行超聲掃描，以獲得管道層次的組織學特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而提高了內鏡與超聲雙重診斷水平。能夠為患者提供諸如腫瘤浸潤的深度、位置、大小和淋巴結浸潤情況，但是對于評價是否存在遠處轉移作用不大。食管壁的EUS影像學表現為5個不同回聲的交替層，使得術前能夠準確判斷腫瘤的浸潤深度。EUS能夠準確區分T1期、T2期和T3期病變，而這些在很大程度上影響新輔助治療的療效。黏膜病變與黏膜下層病變通過使用EUS高分辨率探頭可得到有效區分。Pech等[6]研究發現，在診斷T分期的靈敏度和特異度方面，EUS在T1期達到82%和91%，T2期達到43%和85%，T3期達到83%和86%，總的準確度則為74%，在淋巴結轉移的診斷靈敏度、特異度及準確度方面，則分別為71%、74%和73%。國內胡鴻等研究顯示EUS對食管癌T分期的準確率（85.7%）高于CT（45.7%），且差異有統計學意義[7]。

EUS依靠淋巴結的大小和回聲特性等特點區分轉移淋巴結。臨床上診斷食管癌淋巴結腫瘤轉移通常依以下影像學特征為標準。有腫瘤轉移的淋巴結直徑通常>10mm、圓形、表現為低回聲影、邊界銳利。國外Puli等學者研究顯示， EUS檢查的靈敏度和特異度在診斷淋巴結轉移方面分別可達84.7%和84.6%[8]。淋巴結位置影響EUS評估淋巴結轉移的靈敏度和特異度。EUS在診斷腹腔淋巴結和縱隔淋巴結轉移方面，前者的特異度和靈敏度較后者高。EUS檢查的準確度在食管癌患者新輔助治療前分期約為85%，但治療后T、N分期的準確度相比治療前分期降至30%，并且淋巴結狀態在治療后也不能得到評估[9]。因此不提倡新輔助治療后行EUS檢查。

3 PET檢查

18FDG-PET已經被認為是一種比較實用的臨床腫瘤診斷方法。18FDG-PET通過功能性影像檢查能更早地反映出食管癌的病變，相比癌變后解剖結構變化的發現更有意義。PET檢查在食管癌病變的明確診斷方面的檢出敏感性達到了90%以上[10]。盡管PET檢查在診斷原發性腫瘤方面比CT敏感，但由于其提供腫瘤浸潤深度方面的信息有限，限制了其在T分期中的作用。Van Westreenen等[11]的研究顯示，在發現區域淋巴結轉移方面，PET的靈敏度為51%，特異度為84%。PET檢查檢出遠處轉移的靈敏度和特異度均較高。據Flamen[12]等學者的研究表明，PET檢查在檢出遠處轉移的靈敏度和特異度均達到97%。對于病灶周圍淋巴結的判斷，PET的準確度僅為22%～33%。但是對早期食管癌患者，PET檢查在發現遠處轉移方面的斷率非常低，故不推薦常規行PET檢查。

原發性腫瘤和腫瘤周圍淋巴結對FDG攝人的差異性，可通過PET/CT解決，CT提供解剖方面信息，而PET提供生理學方面信息。Walker等[13]研究發現，EUS在確T、N分期上較PET/CT具有優勢，PET/CT在了解遠處轉移方面更勝一籌。國外Meyers等學者通過對145例食管鱗癌患者行PET檢查，并將檢查結果與術后病理結果對照，發現有5%的遠處轉移PET沒有檢出，同時在M期的診斷方面，PET存在3.7%的假陽性率[14]。因此，在食管癌的分期診斷中，對存在可疑轉移病灶的患者通過病理化驗證實是有必要的，避免影響患者的診療方案。

4 微創外科

胸腹腔鏡對于食管癌淋巴結分期的可行性和有效性已經得到證實。Luketich等[15]將胸腹腔鏡聯合檢查所得出的食管癌分期稱稱為MIS（微侵襲性手術）分期。通過MIS分期可使食管癌CT和EUS分期結果的準確率提高32.1%。盡管微創外科技術診斷食管癌分期的準確性很高，但由于檢查費用太高，技術難度較大，限制其泛應用。

綜上所述，在各種食管癌治療前分期的檢查方法中，CT檢查應用廣泛，適合對晚期食管癌患者的術前分期和手術完整切除的判斷。EUS檢查是臨床工作這確定T分期最好的方法，對N分期的準確率提高需要結合細針穿刺活檢幫助，對早期患者的術前分期適用。PET檢查對于晚期食管癌患者有無遠處轉移的判斷方面有明顯的優勢，特別對于那些新輔助治療后重新分期患者。由于目前各種影像學檢查基本可以滿足食管癌術前分期目的，胸腹腔鏡手術已很少用于食管癌術前分期。

參考文獻：

[1]Wakelin S J， Deans C， Crofts T J， et al. A comparison of computerized tomography， laparoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound in the preoperative staging of oesophago- gastric carcinoma [J].Eur J Radiol，2002，41（2）：161-167.

[2]Wu LF， Wang BL， Feng JL， et al. Reoperative TN staging of esophageal cancer：Comparison of miniprobe-ultrasonography，spiral CT and MRI [ J ].World J Gastroemterol ，2003，9 （2 ） ： 219-224.

[3]Fultz P J， Feins R H， Strang J G， et al. Detection and diagnosis of Nonpalpable supraclavicular lymph nodes in lung cancer at CT and US [J].Radiology，2002，222（1）：245-251.

[4]Kato H， Kuwano H， Nakajima M， et al. Comparison between positron e mission tomography and computed tomography in the use of the assessment of esophageal carcinoma [J].Cancer，2002，94（4）：921-928.

[5]Picus D， Balfe D， Koehler R， et al. Computed tomography in the staging of esophageal carcinoma [J].Radiology，1983，146：433-438.

[6]Pech O， Gunter E， Dusemund F， et al. Accuracy of endoscopic ultrasound in preoperative staging of esophageal cancer：results from a referral center for early esophageal cancer [J].Endoscopy，2010，42（6）：456-461.

[7]胡鴻，相加慶，張亞偉，等.微探頭超聲內鏡和CT掃描在胸段食管癌術前分期中的應用[J].中華腫瘤雜志，2006，28（2）：123-126

[8]Puli S R， Reddy J B， Beebtold M L， et al. Staging accuracy of esopbageal cancer by endoscopic ultrasound：A meta-analysis and systematic revie w [J].World J Gastrocnterol，2008，14（10）：1479-1490.

[9]Machlenkin S， Melzer E， Idelevich E， et al. Endoscopic ultrasound：doubtful accuracy for restaging esophageal cancer after preoperative chemotherapy [J].Israel Med Assoc J，2009，l1（3）：166-169.

[10]Kato H， Miyazaki T， Nakajima M， et al. The incremental effect of positro n emission tomography on diagnostic accuracy in the initial staging of esophageal carcinoma [J].Cancer，2005，103（1）：148-156.

[11]Van Westereenen H L， Heeren P A M， Vandull Emen H M， et al. Extent of preoperative staging in esophageal cancer to prevent futile explorative surgery[J].Gastroenterology，2004，126（4）：796-796.

[12]Flamen P， Lerut A， Van Cutsem E， et al. Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma[J].J Clin Oncol，2000，18（18）：3202-3210.

[13]Walker A， Spier B， Perlman S， et al. Integrated PET/CT fusion imaging and endoscopic ultrasound in the preoperative staging and evaluation ofesophageal cancer [J].Mol Imaging Biol ，2011，13（1）：166-171.

[14]Meyers BF， Downey RJ， Decker PA， et al. The utility of positron emission tomography in staging of potentially operable carcinoma of the thoracic esophagus：results of the American college of surgeons oncology group Z0060 trial [J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（3）：738-745.

[15]Luketich JD，Meehan M，Nguven NT，et a1.Minimally invasive surgical staging for esophageal cancer [J].Surg Endosc，2000，14 （8）：700-702.

編輯/哈濤