病案首頁信息填寫存在的問題和管理措施

摘要：針對病案首頁基本信息填寫存在的問題提出相應的措施，保證病案首頁填寫的質量。對病案首頁基本信息填寫存在問題進行統計分析，查找常見問題有4個方面，和提高病案首頁填寫質量的措施。加強各部門監管力度，才能使病案首頁填寫更規范、準確，更好的提高病案信息，從而提升醫院管理水平。

關鍵詞：首頁信息；存在問題；管理措施

病案首頁的基本情況是鑒別患者身份的依據，應加強醫務人員責任心，以提高病案質量和提高醫院社會和經濟效益[1]。病案中最核心、最重要的部分是患者住院后診斷與治療的總結，更是醫院統計工作的原始資息的集中。病案首頁各項數據的填寫是否正確，不僅直接影響醫院各種統計報表的真實性、可靠性，也是醫療糾紛、評定傷殘等級、社會保險、商業保險等的重要原始法律依據。因此，確保病案首頁填寫的完整、準確、及時是很重要的。為了提高我們的病案質量和更好實現病案保存，本文就病案首頁患者基本情況部分常見的問題進行分析并提出管理措施：

1 常見問題

1.1身份證錯、自編身份證號，或未填寫身份證號。年齡錯：出生日期、年齡與身份證中的出生日期不一，以致無法確認身份證是否有效。戶口只寫某市、某區、某縣，或只填寫某某路，不具體，使用價值不大；工作單位及地址只填寫單位名稱而無寫單位地址。填寫漏項是較為普遍存在的現象，嚴重影響到不能作為證據使用。至少也影響到科研資料的積累和醫療信息的統計應用。分析原因是：[2]①填寫人對病案首頁各項的重要性認識不夠，尤其是患者的一般信息，未以應有的重視。視其可有可無。②患者入院時對其相關內容采集不全面不細致。③填寫者在填寫時未仔細閱讀了解病案的全部內容，對已發生的項目不知曉，不掌握。④提前填寫病案首頁，在患者即將出院前即著手填寫病案首頁，此時病案首頁的部分項目尚未最后確定，如出院時間、住院天數、出院診斷、部分檢查項目尚未完成等，在提前填寫時，只能暫缺，在患者出院時又未予及時補填而形成漏填。

1.2西醫主要診斷填寫及選擇不準確，正確填寫及選擇主要診斷是做好疾病分類統計關鍵。一個完整疾病診斷部位應包括\"疾病原因+解剖部位+病理改變+臨床表現\"四個部分，填寫時，盡可能符合ICD-10的要求。常出現的問題為：①遺漏引起疾病的病因如\"結核性脊柱后凸，\"未填寫\"結核性\"病因；②選擇疾病性質或部位的特異性不強的診斷，如\"急性腦血管意外，高血壓Ⅲ期，腦出血，\"未選擇\"腦出血\"作為主要診斷；③遺漏疾病診斷中的病理類型，如：\"食道下段癌\"遺漏\"鱗狀細胞癌\"病理診斷；[3]④選擇疾病的某些癥狀作為主要診斷，如：\"急性尿潴留，前列腺肥大\"，未選擇\"前列腺肥大\"作為診斷。出院診斷中，中醫?。òY）名、癥侯使用不規范，沒有按有關命名原則書寫或使用固定中醫術語。主病和主癥混肴。這些均影響疾病分類統計的準確性及信息儲存質量

1.3疾病編碼和手術編碼不準確，現行的疾病編碼是執行的ICD-10編碼，手術操作編碼為ICD-9-CM-3編碼。國際疾病分類編碼，有嚴格的規范要求。因病案首頁診斷術語或手術名稱填寫不規范，或不完整，必然導致編碼不準確。

1.4各級簽名漏簽，病案首頁各級醫師簽名，體現了各級醫師的技術崗位責任，科主任欄則體現管理崗位責任。如漏簽名則意味該責任未落實。發生漏簽名的原因，主要是因為繁忙和責任心不強。

2管理措施

2.1抓好病案首頁填寫的檢查反饋。病案首頁中各項原始數據如實填寫是確保病首頁信息存儲的關鍵。因此，要建立病案首頁填報制度，制定獎懲措施，對檢查中存在的問題，及時向科室反饋，并給予一定的經濟處罰，對為了追求完成考核指標而失實填寫者，一經查實，給予嚴重處理，從組織上進一步保證病案首頁計算機管理的質量。

2.2在患者入院時，即應按病案首頁要求，全面詢問了解患者的相關信息資料，并記錄在案以備填寫； 病案首頁填寫患者身份證明部分應在入院后即時完成，有關醫療情況應在患者出院后及時填寫，不能提前填寫。

2.3加強普及ICD-10及醫療質量相關標準學習。由于臨床醫師對ICD-10中診斷名稱，手術操作名稱及主要診斷選擇等方面知識掌握不夠，再加上目前我國醫學院校中尚未開 ICD-10課程，以及近年來對 ICD-10知識教育產生脫節，所以，在實際工作中，出現不少問題。雖然部、省關于醫院質量管理標準均已頒發，但臨床醫生對其標準掌握不夠，這也是出現對醫療質量指標誤填的主要原因之一。因此，醫院要定期舉行 ICD-10知識醫療質量管理學習，并把此內容列入新畢業的醫生崗前教育之中，逐步掌握 ICD-10及相關標準，從根本上提高信息儲存質量。

2.4健全和完善病案相關管理制度，病案管理制度中病案首頁填寫責任劃分應明確，做好科學、規范。在完善的制度下減少及避免病案首頁在病案科收回后存在未填或明顯缺項；完善指標體系和評估體系，制定科學合理的病案質量指標如完整率、及時率、正確率等，對病案首頁的環節質量、初查質量、終末質量進行評估以及對現行制度進行評估，發現問題，隨時對質量目標、標準和制度進行修改；做好病案首頁質控的總結和反饋，通過對比分析，找出科室 及個人病案填寫質量的差距，對病案首頁填寫優秀的科室及個人進行獎勵，對未達到標準的科室及個人進行客觀分析，總結提高[4]。

住院病案首頁信息濃縮了整份住院病案中最重要的內容。做病案首頁信息及時、準確、完整才可保證首頁信息的高質量[5]。加強各部門監管力度，才能使病案首頁填寫更規范、準確，更好的提高病案信息，從而提升醫院管理水平。

參考文獻：

[1]劉愛民.醫院管理學.病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2003：173.

（2）李錦紅.病案首頁填寫缺陷及對策[J].中國病案，2010，11（9） 17-18.

[3]杜贈瑞.魏以壁.對病案首頁填寫缺陷的分析及改進的建議[J].醫學理論與實踐，2002，15（10）.

[4]鄭金龍.提高病案首頁填寫質量體現病案信息利用價值[J].中國病案，2010，11（2）16-17.

[5]沈艷玲.劉才華.斯琴.新版病案首頁填寫存在的問題及改進措施[J].中國病案，2012，13（7）：20-21.

編輯/許言