骨間后動脈穿支島狀皮瓣修復手部皮膚缺損

摘要：目的 探討骨間后動脈穿支島狀皮瓣修復手部皮膚缺損的療效。方法 從2010年3月～2013年6月，我院利用術前利用彩色多普勒探測儀先探測骨間后動脈前臂遠1/3的穿支定位，再行設計皮瓣，切取皮瓣時不游離出骨間后動脈主干及顯露骨間背側神經，皮瓣修復手部皮膚缺損23例。結果 術后21例皮瓣均完全順利成活，2例皮瓣遠端部分壞死，經換藥，1例自行愈合，1例植皮愈合，術后隨訪3～12個月，皮瓣色澤、質地及厚薄均較滿意，手部外形及功能恢復良好。結論 利用骨間后動脈穿支島狀皮瓣修復手部皮膚缺損是安全、簡單、實用、有效的一種方法。

關鍵詞：骨間后動脈；穿支；皮瓣修復

骨間后動脈皮瓣較薄，與手部皮膚質地較近，切取后對前臂的血運影響小，在修復手部軟組織缺損方面應用廣泛。我們在行骨間后動脈逆行島狀皮瓣時，經常碰到骨間后動脈與骨間背神經騎跨，游離起來較困難，費時費力，且有損傷骨間背神經的風險。我院自2010年3月～2013年6月，術前利用多普勒探測儀先探測骨間后動脈前臂遠1/3的穿支定位，術前設計好皮瓣，游離皮瓣時不游離出骨間后動脈及骨間背側神經，修復手部皮膚缺損23例，均取得了較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例（男9例，女 14例），年齡35～65歲，平均50歲。受傷原因：機器擠壓傷 12例，熱壓傷 4例，卷軋傷 4例，電鋸傷 3例。受傷部位：手背部缺損 19例，手掌部缺損 4例，均伴有肌腱、骨質外露，皮膚缺損面積為2.0cm×3.0cm～5.0cm×6.5cm，皮瓣切取面積2.5cm×3.5cm～5.5cm×7.0cm。

1.2 方法 術前供區常規采用多普勒探測儀確定穿支穿出位置并標記，手術在臂叢阻滯麻醉下進行，上臂置氣囊止血帶，前臂置于旋后位，屈肘90°。

1.2.1 受區準備 徹底清創，切除創面內挫滅、變性及炎性肉芽組織，用3%雙氧水和生理鹽水反復沖洗創面，再以0.05%洗必泰浸泡創面5min，再以生理鹽水沖洗干凈，重新消毒、鋪巾，更換手術衣及手套，根據創面裁剪試模，面積均比創面放大0.3～0.5cm。

1.2.2 皮瓣設計 在前臂背側以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側的連線為軸線，結合Doppler血流探測儀探測到的皮支穿出點為旋轉點（前臂遠端最遠的穿支點），約尺骨莖突上約1.5cm～2.5cm處，根據創面的試模大小設計好皮瓣，血管蒂部帶寬約0.8cm～1.0cm的皮條，

1.2.3 皮瓣切取 手術時先切蒂部一側的皮緣，于小指固有伸肌腱與尺側伸腕肌腱間隔切開，確定骨間后動脈及穿支的存在，在切取皮瓣蒂部的另一面皮緣，游離寬約2.0cm～3.0cm的筋膜蒂，再切取皮瓣，深達筋膜層，無需游離出骨間后動脈及骨間背神經，將皮瓣游離至旋轉點，放松止血帶，見皮瓣血供良好后，將皮瓣旋轉180°，通過明道覆蓋修復皮膚缺損，皮瓣下放置一負壓吸引管引流，供區游離植皮或直接拉攏縫合。術后給予擴容、消腫、抗感染等治療。

2 結果

術后21例皮瓣均完全順利成活，2例皮瓣遠端部分壞死，經換藥，1例自行愈合，1例植皮愈合，術后隨訪3～12個月，皮瓣色澤、質地及厚薄均較滿意，手部外形及功能恢復良好。

3 典型病例

某男，39歲。被汽車撞到致左環指離斷、疼痛、出血3h入院，查體見左環指自掌指關節處完全離斷，左環指背側皮膚自第2掌骨中段撕脫，離斷指體自帶來，近中節毀損，無法再植。近端創面內見：左手背第4掌指關節處見一大小約為7.0cm*5.0cm的皮膚軟組織缺損創面，創面內見：環指近節指骨骨折端外露，中、環指伸指肌腱外露，創面少許滲血，創緣不齊，重度污染。一期先清創，1w后行 \"骨間后動脈穿支島狀皮瓣修復\"，徹底清創，清除創面內壞死組織及失活組織，修剪皮緣，放松止血帶，創面充分止血，重新打上止血帶，用3%雙氧水及0.9%氯化鈉注射液反復沖洗傷口創面3遍，用0.05%洗必泰浸泡創面10min后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈，仍留有皮膚軟組織缺損約8.0cm×6.0cm。于左前臂背側設計骨間后動脈逆行島狀皮瓣，以肱骨外上髁與尺骨莖突橈側緣連線為關鍵線，尺骨莖突上2.5cm處為旋轉點，此點至皮膚缺損處約9.0cm，沿關鍵線為縱軸設計皮瓣，面積約9cm×6.5cm，蒂長9.0cm。沿設計線依次切開皮膚、皮下組織，于蒂部見有骨間后動脈穿支，皮瓣遠端只需游離深筋膜層，無需游離骨間后動脈及骨間背神經，蒂部保留寬約3.0cm筋膜蒂。放開止血帶，見皮瓣遠端出血活躍；將皮瓣通過明道覆蓋于左手背皮膚軟組織缺損創面，用0#絲線間斷縫合皮瓣及隧道，左前臂遺留皮膚缺損創面取左腹股溝全厚皮片游離移植，受區荷包加壓包扎，供區直接拉攏縫合，無菌敷料加壓包扎，放松止血帶見皮瓣轉紅潤、毛細血管反應靈敏。術后1個月隨訪，皮瓣色澤質地良好，外形不臃腫，左手活動良好。

4 討論

4.1 骨間后動脈穿支皮瓣的應用解剖 骨間后動脈在骨間隙的上緣發自骨間總動脈，經旋后肌和拇長屈肌之間下行前臂背側伸肌深淺兩層之間，與骨間背側伸肌伴行，繼續下行于小指固有伸肌及尺側腕伸肌之間，途中發出肌支與皮支。骨間后動脈在前臂走形中發出約5～13條皮支營養前臂背側皮膚[1]，皮支以上段較多，3～9支，平均5.2支，長而粗大，特別在旋后肌下緣附近，有1～2支大而長的皮支穿過肌間隔和深筋膜，在皮下組織內行向近端，末端可達肘平線，下段皮支少而細小，有2～5支，平均3.8支，皮支垂直穿過肌間隔和深筋膜，在皮下組織內交織成網，營養皮膚及皮下組織[2-3]。該動脈終末支于尺骨莖突上2.5cm與骨間掌側動脈背側支吻合，其體表投影為肱骨外上髁至尺骨莖突橈側的連線。該皮瓣術中發現骨間后動脈穿支血管變異的變異情況較為常見，許亞軍等[4] 報道骨間后動脈穿支血管的變異率為15%，故術前探測到穿支變異時可取較寬2.0～3.0cm的筋膜蒂，致成筋膜蒂皮瓣。

4.2手術注意事項 為保證手術的順利成活，需注意以下幾點：①術前一定要用多普勒探及前臂遠端骨間后動脈的皮支，根據皮支穿出點設計皮瓣，一般在尺骨莖突上2.5cm，3～5cm處，皮支出現部位較恒定，如穿支點較靠上5cm處，血管蒂部就較長，此時旋轉點仍可設計在尺骨莖突上2.5cm 處，此皮瓣可改行筋膜蒂皮瓣，設計蒂部寬約2.5～3.0cm。②切取皮瓣時皮瓣遠端只需切取深筋膜層，無需游離出骨間后動脈主干及骨間背側神經，以防損傷神經，但游離血管蒂部時，需帶1.5～2.5cm筋膜蒂，以確保皮瓣的血供及回流。③皮瓣受區需徹底止血，術后皮瓣下引流充分，以防皮瓣下血腫，導致腫脹、皮瓣壞死、傷口感染。

4.3此手術的優缺點 1982年，路來金等[5-6]在臨床首次應用骨間后動脈逆行島狀皮瓣取得成功，此后該皮瓣在臨床上應用廣泛，效果良好，此后，利用骨間后動脈穿支可做成島狀皮瓣及游離皮瓣修復手部皮膚缺損，臨床效果滿意，利用骨間后動脈穿支做成島狀皮瓣修復手部皮膚缺損具有以下優點：①游離皮瓣時無需游離出骨間后動脈主干及骨間背側神經，手術操作簡單，風險小，時間短，且不損傷骨間后動脈及不易損傷骨間背神經。②前臂背側皮膚質地與手背皮膚接近，皮瓣質地柔軟，彈性好，厚薄適中，術后手外形功能良好。此手術的缺點主要是前臂遺留瘢痕，皮瓣蒂部稍臃腫，影響美觀。

參考文獻：

[1]侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術圖解[M].上海：上海科技出版社，1992：97-99.

[2]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上海科技出版社，2006：510-514.

[3]胡浩良，潘志軍，王欣，等.游離骨間后動脈穿支皮瓣血管變異的臨床處理[J].中華顯微外科雜志，2013，36：119-122.

[4]許亞軍，孫振中，張志海，等.背側骨間動脈逆行島狀皮瓣皮支血管的臨床分型及應用體會[J].實用手外科雜志，2010，24：175-177.

[5]田紀渭，焦利斌，項偉，等.應用前臂骨間背動脈雙皮瓣修復手部洞穿傷[J].中華顯微外科雜志，2009，32：68-69.

[6]滕國棟，湯海萍，方源，等.骨間背側動脈島狀皮瓣治療虎口狹窄的療效分析[J].中華顯微外科雜志，2010，33：98-100.

編輯/王敏