急性重癥胰腺炎并發多器官功能障礙的綜合救治

摘要：目的 探討分析重癥急性胰腺炎并發多器官功能障礙給予綜合救治的臨床意義。方法 通過收治的1例重癥胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰竭等多器官功能障礙患者，給予密切監測、觀察、在常規治療基礎上給予應用烏司他汀、及早CRRT、呼吸機輔助等綜合救治。結果 應用烏司他汀、盡早持續血液凈化、機械通氣等綜合救治，可減輕全身炎癥反應、對臟器功能保護及恢復、改善預后、提高搶救成功率效果滿意。

關鍵詞：重癥急性胰腺炎；烏司他??；血液濾過；機械通氣

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種常見的消化系統急腹癥，是由暴飲暴食、大量飲酒或膽系感染及其他因素引起的全身炎癥反應。胰酶大量釋放并激活，引起胰腺周圍組織的壞死，壞死組織和有毒物質的吸收又會引起全身的炎癥反應。炎癥細胞會釋放大量的細胞因子，從而可以導致全身其他多個器官功能性損害。重癥急性胰腺炎（SAP）起病急驟，病情進展迅速，并發癥多。在起病早期就可能發生全身炎癥反應（SIRS）或多器官功能衰竭（MODS）。單純針對胰腺本身的治療并不能取得滿意療效，死亡率仍高達50%左右，通過收治的1例重癥胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰竭患者給予密切監測、觀察、在常規治療基礎上給予及早CRRT、機械通氣等綜合救治，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 某男，56歲，船員，既往膽囊炎史，\"腹部脹痛2d，加重伴呼吸困難、無尿1d\"就診，入院時患者較煩躁，呼吸急促、端坐呼吸、腹痛腹脹明顯，血壓107/63mmHg，心率110次/min，呼吸頻率>35次/min，雙肺可聞及濕性啰音、腹部膨隆，腹肌緊張、全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音較弱1～2次/min，血常規：白細胞10.01×109/L，中性細胞數8.35×109/L，血紅蛋白189g/L，血小板75×109/L；凝血檢查：凝血酶原活動度52.4%，凝血酶原時間16.6S；生化：谷丙轉氨酶300U/L，谷草轉氨酶347U/L，白蛋白31.7g/L，總蛋白55.7g/L，尿素氮18.1mmol/L，肌酐359.4 Umol/L，血淀粉酶1290 U/L，尿淀粉酶7920U/L，胸腹部CT檢查：雙肺感染、雙側胸腔積液、心包積液，急性胰腺炎、胰周滲出、腹腔積液等，根據診斷標準，患者為重型急性胰腺炎并多器官功能障礙。

1.2方法 在常規的禁食、胃腸減壓、抑酸、減少胰液分泌、抗感染、胰周滲出灌洗引流、營養支持及維持水電酸堿平衡治療基礎上給予應用烏司他汀30萬單位靜滴，1/8h，并同時持續血液凈化（CRRT）+機械通氣（SIMV模式下+PEEP）。

2 結果

2.1治療結果 治療1w患者指標明顯改善，順利脫機拔管并停用CRRT治療?；颊吒雇锤姑浵А⒑粑椒€、氧合指標正常，雙肺呼吸音清，腹肌軟，無壓痛及反跳痛，腹腔灌洗引流液變清，血小板156×109/L；生化：谷丙轉氨酶17U/L，谷草轉氨酶13U/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐89.2Umol/L，血淀粉酶17U/L。

3 討論

多器官功能不全（MODS）是SAP最常見的死亡原因，全身炎癥反應是MODS的發病基礎，在SAP早期，促炎細胞因子過度釋放，破壞了促炎、抗炎因子之間的平衡而造成SIRS，甚或出現肺、腎、肝間質水腫和炎性細胞浸潤等組織學改變，以及\"第三間隙異常\"，引起組織間隙水腫加重臟器功能的損害，引發MODS。同時，急性胰腺炎的炎癥組織中業已活化的中性粒細胞，在受到來自腸道的內毒素的\"攻擊\"后，釋放大量的\"毒性物質\"可引起組織損傷，從而構成\"二次打擊\"，清除全身炎癥反應因子可阻遏和切斷過度炎癥反應，阻斷炎性介質觸發的瀑布樣級聯反應，本例患者入院時已出現全身炎癥反應期并急性腎功能不全，入院立即給予持續血液濾過（CRRT），及時清除大量炎性介質，如腫瘤壞死因子、白介素-1、白介素-6、白介素-8、血小板活化因子等；從而減輕了全身炎癥反應，患者由入院時少尿、無尿、腎功能異常等明顯改善、功能恢復，24h尿量正常，血尿素氮、肌酐指標正常；

SAP容易引發ARDS或肺部損傷，可能與SAP患者體內大量的胰酶進入血管系統，引發血管廣泛性功能紊亂和損傷，補體、凝血、纖溶等系統的胰酶激活劑血管活性物質釋放使肺血管發生收縮；氧自由基釋放及白細胞的聚集有關，本例患者入院時已存在進行性呼吸困難、喘憋、嚴重低氧血癥，入院及時給予氣管插管并機械通氣，患者肺水腫、低氧血癥很快糾正，氧和指數正常，并順利脫機拔管。

烏司他汀酶是從男性尿液中分離純化出的一種分子量為67000的酸性糖蛋白，是一種廣譜酶抑制劑，對多種蛋白酶、糖和脂水解酶均有抑制作用。它可競爭性抑制胰蛋白酶和糜蛋白酶以及透明質酸酶和血液中的纖溶酶，反競爭性抑制彈性蛋白酶和羧肽酶，從而改善胰腺微循環，減少氧自由基、一氧化氮、炎性細胞因子的產生，減輕胰腺的損傷，糾正全身炎癥反應，保護多臟器功能。

總之，對于重癥急性胰腺炎在給予禁食、抗感染、胃腸減壓、解痙止痛、補液、抑酸、靜脈營養支持、維持水電酸堿平衡、胰周充分灌洗引流等治療同時，給予應用烏司他汀、盡早持續血液凈化、機械通氣等綜合救治，可減輕全身炎癥反應、對臟器功能保護及恢復、改善預后、提高搶救成功率效果滿意。

參考文獻：

[1]胡宵，倪孔海，朱少俊，等 重癥急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合癥16例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2001，20（6）：426-427.

[2]路振江.烏司他汀聯合奧曲肽治療重癥急性胰腺炎120例療效分析[J].當代醫學，2010，16（2）：140-141.

[3]Andrulia， Perrf， Anneseu.Guidelines for treatrment of acute pancreatitis [J].Gut，1999，44：579-580.

編輯/王敏