暴發性1型糖尿病中極高血糖病例的臨床動態觀察

摘要：目的 通過對暴發性1型糖尿病（FT1DM）中極高血糖病例的臨床動態觀察，提高臨床醫師對暴發性1型糖尿病的認識。方法 對2012年1月在我院內分泌科住院的1例暴發性1型糖尿病患者的多個臨床實驗室指標進行動態觀察。結果 患者入院靜脈血糖示：104.4mmol/L，血氣分析及尿常規提示酮癥酸中毒，伴有淀粉酶、肌酸激酶、肌紅蛋白明顯升高及腎功能不全，病情危重，立即給予降糖、補液、抗感染、持續血液透析等治療，3d后實驗室各項指標亦逐漸好轉，病情穩定。結論 暴發性1型糖尿病發病急驟，導致體內嚴重代謝紊亂及胰腺外分泌腺的破壞，并可繼發橫紋肌溶解從而引起急性腎功能不全，直接威脅生命安全，需給予及時有效的搶救措施來挽救生命。

關鍵詞：1型糖尿病；暴發性；實驗室指標；動態觀察

暴發性1型糖尿病是由2000年日本學者Imagawa等[1]提出，該病以急驟起病、嚴重的代謝紊亂、胰酶水平升高、糖化血紅蛋白輕度升高為主要臨床特征，因其多數患者胰島相關自身抗體為陰性，歸為特發性1型糖尿病（1B型）。目前該病在亞洲人中多見，其中日本、韓國、中國、菲律賓、馬來西亞等均有相關報道[2]，而在白種人中報道甚少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月在我院住院治療的1例極高血糖的暴發性1型糖尿病患者。

1.2方法 對患者臨床表現變化及多個實驗室指標包括血糖、腎功能、肌酸激酶、肌紅蛋白、血白細胞及中性粒比例的動態觀察，結合目前暴發性1型糖尿病的診斷標準，并對其發病機制相關的胰島B細胞功能、病毒學進行檢測。

2 結果

2.1臨床表現 ①患者為青年男性，起病急，病程短；②本次發病主因\"反復腹脹、腹痛、惡心、嘔吐3d\"入院（而在入院前3d出現口干、多飲、多尿）；③腹部CT提示：肝膽脾胰、雙腎、腎上腺未見明顯異常。④既往無糖尿病史及糖尿病家族史。

3.2實驗室指標動態變化 ①血糖動態變化患者入院后查靜脈血糖為104.4mmol/l，尿常規及血氣分析提示酮癥酸中毒，立即給予持續靜脈小劑量胰島素降糖、大量補液，并給予血液透析，于兩日后血糖逐漸降至10～20mmol/l（見圖1）。②淀粉酶動態變化據圖2可看出，患者入院當天測淀粉酶為583.5U/l，于入院后第2d達峰值926U/l，隨后逐漸下降至正常水平。③電解質腎功動態變化患者入院后立即查電解質提示血鉀升高、血鈉、血氯正常，給予血液透析后復查電解質提示低鉀，血鈉較前有所升高，考慮此時仍存在高血糖所致的脫水狀態；而入院后腎功提示：肌酐輕度升高，尿酸升高明顯，考慮急性腎功能不全，經血液透析、大量補液于入院2d后逐漸恢復正常（見圖3～4）。④橫紋肌溶解相關指標的動態變化從圖5中可知，患者入院當天肌紅蛋白及肌酸激酶均明顯升高，病情發展迅速，肌紅蛋白于入院8h后迅速達峰值14327.8，經血液透析及藥物治療后逐漸降至正常水平。⑤胰島功能動態變化發病時測空腹C肽0.24ng/ml，治療1w后時測空腹C肽<0.05ng/ml，治療1月后復查空腹C肽0.33ng/ml。⑥其他實驗室相關指標的檢測：病毒學檢測：弓形蟲抗體IgM（-），風疹病毒抗體IgM（-），巨細胞病毒抗體IgM（-），單純皰疹病毒I型IgM（-），單純皰疹病毒II型IgM（-）；弓形蟲抗體IgG（-），風疹病毒抗體IgG（+），巨細胞病毒抗體IgG（+），單純皰疹病毒I型IgG（+），單純皰疹病毒II型IgG（-）；糖尿病自身抗體：谷氨酸脫羧酶抗體（+）；糖化血紅蛋白7.6%。

圖1 血糖動態變化示意圖

圖2 淀粉酶動態變化示意圖

圖3 電解質動態變化示意圖

圖4 腎功能動態變化示意圖

圖5 肌紅蛋白及肌酸激酶動態變化示意圖

3 討論

目前國際上關于FT1DM的診斷標準尚無統一標準，其中2004年Tanaka等[3]提出根據發病時HbA1c和血清C-p水平作為簡單實用的FT1DM診斷標準，符合發病時HbA1c<8.0%+空腹C-p水平≤0.03nmol/ml，或HbA1c<8.0%+OGTT時C-p釋放試驗五點C-p水平之和≤0.54nmol/ml，即可診為暴發性1型糖尿病。但這種標準是否科學，是否適合中國人，尚不得而知，本研究中患者除具有Imagawa等在2000年提出的FT1DM的臨床特征外，亦符合上述診斷標準。

與自身免疫型T1DM患者相比，FT1DM患者表現了更明顯的流感樣和胃腸道癥狀[4]，而在本研究中，該患者以腹痛等胃腸道癥狀為主要表現，并伴有胰腺外分泌功能異常，胰酶明顯升高，在該病的診斷中極易誤診為急性胰腺炎。對于該病例，多次行腹部CT均未見胰腺異常改變，且隨高血糖、脫水、高滲及應激狀態糾正后，胰酶可自行回落至正常水平，因此胰腺外分泌異常為FT1DM區別于自身免疫型T1DM的特征性表現，且通過動態觀察胰酶變化亦有助于進行鑒別。

在發病年齡上，該病例患者為青年男性，為FT1DM常見人群，日本全國性調查顯示90%的FT1DM發病者為成年患者，男女發病比率無明顯異常[5]。FT1DM患者均表現為血糖水平明顯升高，本研究中患者起病時血糖高達104.4mmol/l，在FT1DM的相關病例報道中甚少見到，而極高血糖水平引起的嚴重脫水、高滲導致的橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭使患者的病情異常危重，需立即采取及時有效的搶救措施。通過動態觀察相關指標的變化情況，可見隨血糖水平的逐漸下降，肌酸激酶、肌紅蛋白、肌酐均逐漸恢復至正常水平。

本研究中對患者的胰島功能進行動態觀察，起病時空腹C肽<0.05ng/ml，而在經過胰島素治療1月后復查空腹C肽為0.33ng/ml，提示FT1DM患者的胰島破壞較大，經胰島素治療后胰島功能較難恢復，而自身免疫型糖尿病患者在用胰島素有效控制血糖后胰島B細胞功能可有所好轉，這也是FT1DM與自身免疫型T1DM的區別之一。

FT1DM有獨特的臨床特征，其發生是多因素協同發揮作用，包括病毒感染、妊娠、藥物超敏反應，另外包括體液及細胞免疫、易感基因背景等因素。在FT1DM的相關研究中，已報道的病毒有人皰疹病毒6、單純皰疹病毒、柯薩奇B病毒、流感B病毒，在感染以上病毒的FT1DM患者體內其病毒的IgM抗體多為陽性，但病毒宿主身體上某些因素發揮了比病毒感染本身更重要的作用。本研究中對相關病毒進行檢測，其IgM抗體均為陰性，該患者近期亦無相關感染癥狀出現，基本可排除該例患者FT1DM的發生與近期病毒感染的相關性。

另外，有研究顯示FT1DM患者中只有4.8%GADAb陽性，沒有ICA和IA-2Ab陽性，因此根據ADA/WHO的標準FT1DM區別于自身免疫相關的T1ADM型，被歸為T1BDM型，但是FT1DM是否與自身免疫相關尚不清楚。本研究病例中該患者GADAb陽性，與自身免疫型T1DM一致，Imagawa A等報道在FT1DM患者死亡后尸體解剖可觀察到胰腺炎，以上均提示FT1DM的發生中可能有自身免疫的因素存在。

總之，FT1DM較自身免疫型T1DM有更嚴重的代謝紊亂、胰島素缺乏更嚴重、預后更差，并可出現多器官功能衰竭，在臨床中需加強對該疾病的認識，在其發生時能夠給予及時有效的搶救。

參考文獻：

[1]Tan F， Loh WK. Fulminant type 1 diabetes associated with pregnancy：a report of 2 cases from Malaysia[J].Diabetes Res Clin Pract，2010，90（2）：e30-32.

[2]Kawasaki E， Eguchi K. Is Type 1 diabetes in the Japanese population the same as among Caucasians？[J].Ann N Y Acad Sci，2004，1037：96-103.

[3]Tanaka S， et al. Distinct diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetes based on serum C-peptide response and HbA1c levels at onset[J].Diabetes Care，2004，27（8）：1936-1941.

[4]Zheng C， et al. Fulminant type 1 diabetes mellitus exhibits distinct clinical and autoimmunity features from classical type 1 diabetes mellitus in Chinese.Diabetes[J].Metab Res Rev，2011，27（1）：70-78.

[5]Sano H， Terasaki J， Tsutsumi C， et al. A case of fulminant type 1 diabetes mellitus after influenza B infection[J].Diabetes Res Clin Pract，2008，79（3）：e8-9.

編輯/王敏