高脂血癥性胰腺炎的循證治療

摘要：我們通過檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館的隨機對照試驗和系統(tǒng)評價以及相關(guān)臨床指南。評價高脂血癥胰腺炎的各種治療方法，為臨床實踐提供最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

關(guān)鍵詞：高脂血癥；急性胰腺炎；循證治療

高脂血癥性急性胰腺炎 （hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）是急性胰腺炎 （acute pancreatitis，AP）的特殊類型，占AP的1.3%～3.8%，占妊娠期胰腺炎的4%～6%[1]， HLAP的發(fā)病率有逐年增加的趨勢。且病情重、發(fā)展快、死亡率高、并發(fā)癥多、容易導(dǎo)致多臟器功能障礙[2]。HLAP至今沒有確切的治療規(guī)范，除參照其他病因胰腺炎的治療措施外，應(yīng)重視降低TG的治療。我們通過評價關(guān)于高脂血癥胰腺炎的各種治療方法，為臨床實踐提供最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1常規(guī)AP治療

包括禁食禁水、胃腸減壓、胰酶抑制劑、營養(yǎng)支持和抗感染治療等。

2全胃腸外營養(yǎng)（TPN）

周亞魁[3]等曾提出，HLAP患者不應(yīng)輸注脂肪乳劑，否則會加重胰腺病理進展。而伴高TG血癥的患者，對脂肪乳劑的應(yīng)用可遵循以下原則：①血TG值在1.7～3.4 mmol/L者可用。②血TG值在3.4～4.5 mmol/L者慎用。③血TG值>4.5 mmol/L者不用[4]。王湘[5]等一項回顧性分析顯示，3例重癥HLAP患者留置空腸營養(yǎng)管，管飼低脂腸內(nèi)營養(yǎng)和降脂；3例輕癥患者低脂飲食和口服降脂藥。隨診3～24個月無復(fù)發(fā)。

3胰島素與肝素的應(yīng)用

Jain等[6]研究發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合治療4 d，TG值<5.6 mmol/L，8 d血脂水平降至正常。但理論上肝素可增加壞死性胰腺炎的出血風(fēng)險[7]。因此不推薦使用肝素來治療HLAP。目前學(xué)者傾向于單獨應(yīng)用胰島素來降低血TG值，常用劑量為0.1～0.3 u/Kg/h。Jabbar[8]等報道皮下注射胰島素0.1 u/Kg可以使TG在4h內(nèi)從21.4 mmol/L降低至11.5 mmol/L。

4血液凈化

采用血漿置換和血液濾過快速地清除TG、乳糜微粒、炎癥因子，阻斷炎癥介質(zhì)的釋放，有利于阻止胰腺炎癥和壞死的進程，緩解全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），改善重要器官的功能并縮短病程。關(guān)于血漿置換除了有效性，一下幾個問題值得關(guān)注：①安全性，文獻報道，約有3%的患者在置換過程中出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)，如低血壓等。另外，血漿置換需輸入外源性血漿，會增加變態(tài)反應(yīng)及病毒感染的機會。②血漿置換的時機，目前關(guān)于時機的研究較少。Kyriakidis[9]等報道9例HLAP患者于診斷48 h內(nèi)行血漿置換，8例獲得成功，1例死于膿毒血癥。Chen[10]等總結(jié)20例接受血液凈化的HLAP患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，與未接受血漿置換的患者相比，其并發(fā)癥率及死亡率并未明顯改變，即使在重癥病例亦未觀察到明顯益處。故2007年美國血液凈化協(xié)會（American Society for Apheresis Guidelines）指南將血液凈化僅作為3類證據(jù)推薦用于TG的有效率>75%，死亡率為0～11.8%。

5降脂藥物治療

研究顯示，對胃腸道功能恢復(fù)者，應(yīng)立即給與口服降脂藥物治療。若病情重，禁食者，可通過鼻空腸管、空腸造瘺管給藥。用藥期間監(jiān)測1次/24 h血脂。貝特類可作為首選藥物[11]。而對伴有HDL水平可考慮煙酸類。伴有低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）升高時應(yīng)選用他汀類。對于混合性高脂血癥，單藥效果欠佳，一般優(yōu)選貝特和他汀類來降低血脂。中鏈甘油三酯（medium chain triglycerides，MCTs）可通過減少乳糜顆粒產(chǎn)生和刺激線粒體脂肪酸氧化來有效降低血TG水平。Hauenschild等[12]對應(yīng)用w-3脂肪酸和MCTs 32例HTG患者研究發(fā)現(xiàn)可快速、安全地降低65%血TG水平。

6結(jié)論

HTGP治療的關(guān)鍵是迅速降低血TG水平，同時預(yù)預(yù)防AP復(fù)發(fā)也很重要，可通過改變生活方式調(diào)整飲食、增加運動、規(guī)律服藥甚至調(diào)整藥物等方面，控制TG水平在5.65 mmol/L以下。盡管目前降脂藥物、胰島素、血漿置換降低TG效果肯定，但HTGP病因復(fù)雜，多因素參與了病理過程，且確切發(fā)病機制尚未明確，臨床實踐中缺乏具體規(guī)范治療路線，以后仍需更多的隨機對照研究來進一步規(guī)范治療。

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編輯/肖慧