剖宮產術后疤痕子宮妊娠813例分娩方式的選擇

摘要：目的 探討剖宮產術后妊娠813例分娩方式的選擇對母嬰安全性的影響。方法 回顧性分析我院2008年1月～2012年12月5年，剖宮產術后妊娠813例分娩方式的臨床資料。結果 疤痕子宮妊娠813例，占同期分娩總數的7.92%（813/10268）。剖宮產707例（86.96%），陰道分娩106例（13.04%），分娩方式：813例疤痕子宮妊娠陰道試產186例，占22.88%（186/813），試產成功106例，成功率56.99%（106/186）。成功的陰道試產可明顯減少產后發(fā)熱、產后出血和新生兒窒息，但陰道試產失敗會增加子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率。結論 對疤痕子宮妊娠分娩方式的選擇，醫(yī)生應在產前認真的客觀評價，分析產婦陰道分娩的可能性，把握試產的適應癥和禁忌癥，可有效減少孕產婦的并發(fā)癥及降低圍生兒的死亡率。

關鍵詞：疤痕子宮妊娠；剖宮產；陰道分娩

今年來隨著醫(yī)學的迅猛發(fā)展，剖宮產手術技術的不斷提高，手術指證的逐漸放寬，使剖宮產率大大提高。剖宮產再次妊娠的比例明顯升高，剖宮產術后妊娠分娩方式的選擇已經成為產科臨床醫(yī)生面臨的難題。對我院2008年1月～2012年12月5年，剖宮產術后妊娠813例分娩方式的臨床資料進行回顧性分析，比較母嬰結局，探討其利弊，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2008年1月～2012年12月5年共收治疤痕子宮妊娠813例，占同期分娩總數的7.92%（813/10268）。剖宮產707例（86.96%），陰道分娩106例（13.04%）。產婦年齡19～46歲，孕次2次675例，孕次3次117例，孕次3次以上21例，剖宮產1次659例，剖宮產2次145例，剖宮產3次9例。孕周34+6～36+6 w 64例；37～40 w 712例；>41 w37例。距上一次剖宮產時間13個月～23年，其中<2年36例，2～10年522例，10～20年239例，20年以上16例。前次手術均為為子宮下段橫切口。分娩方式：813例疤痕子宮妊娠陰道試產186例，占22.88%（186/813），試產成功106例，成功率56.99%（106/186）。在試產過程中自愿放棄試產而要求改行剖宮產的有39例，無明確的剖宮產指證，占20.97%（39/186）。其中21例是因為繼發(fā)性宮縮乏力，9例是因為胎兒窘迫，9例是因為試產過程中放棄試產而要求剖宮產。 陰道試產186例中只有41例有明確的剖宮產指證，占20.04%（41/186）。其中19例是因為胎頭位置異常（枕后位、高直位和不均傾位），占10.22%（19/186）；有16例產程異常（胎下降阻滯、產程延長和停滯、宮口擴張延緩和停滯），占8.60%（16/186）；陰道試產過程中出現先兆子宮破裂和子宮破裂的有6例，占3.23%（6/186），既先兆子宮破裂5例和不完全性子宮破裂l例，均在嚴密監(jiān)護下及早發(fā)現而行急診剖宮產。再次行剖宮產術627例中，直接要求剖宮產而放棄試產的有432例，占68.90%（432/627）：2次剖宮產139例，占22.17%（139/627）：3次剖宮產8例，占1.28%（8/627）：羊水過少伴宮內缺氧的有19例，3.03%（19/627）；胎位異常17例，占2.71%（17/627）；前置胎盤9例，占1.44%（9/627）；胎盤早剝3例，占0.48%（3/627）。剖宮產術后<2年36例，占5.74%（36/627）；要求剖宮產同時行絕育術108例，占17.22%（108/627）。

1.2方法 對813例剖宮產術后再次妊娠的分娩方式進行分析，將自愿接受陰道試產的186例產婦分成兩組。陰道試產成功組106例；失敗組80例。兩組的病例均按剖宮產術前常規(guī)檢查和準備，完善的輔助檢查和輸血搶救能力，產房與手術室鄰近，能夠在20 min內進行急診手術。所有試產者有專人負責待產監(jiān)護過程，做到全程看管，1名醫(yī)生和1名助產士為一組，觀察產程進展情況，同時配有床邊超聲隨時來做監(jiān)測；母嬰監(jiān)護儀全程監(jiān)護，發(fā)現問題及時向上級醫(yī)師匯報，并做好相關處理。對兩組的病例的分娩結局、出血量、子宮破裂、產后發(fā)熱和新生兒窒息等母嬰并發(fā)癥進行對照比較分析。

1.3統計學處理 采用χ2檢驗，P<0.01顯著差異性，有統計學意義。

2結果

陰道試產成功組和陰道試產失敗組進行比較發(fā)現，陰道試產成功組的產后出血量顯著低于陰道試產失敗組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）；陰道試產成功組的子宮破裂率、發(fā)熱率、窒息率顯著低于陰道試產失敗組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。

3討論

由于醫(yī)療水平的不斷提高，剖宮產手術不斷改進，剖宮產技術更加嫻熟，術后子宮切口疤痕愈合良好，剖宮產率不斷增高，剖宮產后再次妊娠率也隨之增高。疤痕子宮在分娩過程容易出現子宮破裂的危險，會對母嬰的生命造成嚴重的威脅[1]。對疤痕子宮產婦來說，如果選擇剖宮產分娩方式所承擔的風險比陰道分娩方式更大，因為剖宮產分娩方式可能會導致腹腔臟器嚴重粘連，如果再對患者實施盆腔手術會增加手術的難度，選擇腹腔鏡手術更加受限制。因此，應控制剖宮產率，尤其降低疤痕子宮的剖宮產率，鼓勵陰道分娩。大多產婦認為一次剖宮產，永久剖宮產，被疤痕子宮容易出現子宮破裂的可能懼怕，要求剖宮產。

本文對疤痕子宮妊娠陰道試產186例中，試產成功106例，成功率56.99%（106/186）。剖宮產術后陰道分娩國內外文獻報道子宮破裂發(fā)生率為0～1.1%。本文陰道試產過程中出現先兆子宮破裂和子宮破裂的有6例，占3.23%（6/186），既先兆子宮破裂5例和不完全性子宮破裂l例0.54%（1/186），均在嚴密監(jiān)護下及早發(fā)現而行急診剖宮產。本組資料中剖宮產術后再次妊娠分娩中放棄試產行剖宮產有39例，占20.97%（39/186）。本組資料中為實行計劃生育并為將來采取可靠的避孕措施要求剖宮產同時行絕育術108例，占17.22%（108/627），這樣一次手術既可避免陰道試產的風險又可選擇合理的避孕方法。剖宮產后再次妊娠選擇合理的分娩方式，其主要焦點是瘢痕子宮能否承受產程中的宮腔壓力而4不破裂。通過本組資料分析，陰道試產成功組的子宮破裂黿率顯著低于陰道試產失敗組，兩組比較差異有統計學意義。陰道試產成功組的產后發(fā)熱率顯著低于失敗組，兩組比較差異有統計學意義；產后出血率顯著低于失敗組，兩組比較差異有統計學意義，陰道試產成功組的新生兒窒息率顯著低于失敗組，兩組比較差異有統計學意義。

成功的陰道試產可明顯減少產后發(fā)熱、產后出血和新生兒窒息，但陰道試產失敗會增加子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率。所以，醫(yī)生應在產前認真的客觀評價，分析產婦陰道分娩的可能性，把握試產的適應癥和禁忌癥。應當提倡陰道分娩，因為陰道分娩可減少再次剖宮產給孕婦帶來的危險性和并發(fā)癥，避免再次手術引起的產后出血和產褥感染等并發(fā)癥。醫(yī)療專業(yè)人員的助產技能和孕婦對醫(yī)生的信任是影響孕婦選擇分娩方式的重要影響因素。陰道試產的成功取決于產前對陰道試產指征的合理掌握。在試產過程中，要先向孕婦及其家屬講清陰道試產的利和弊，認真分析兩種分娩方式的優(yōu)缺點及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以便做好預防措施。要注重產前檢查和科學宣傳，以多種渠道、多中形式，對孕婦及家屬進行有關妊娠、分娩的知識、分娩方式的健康教育，使之了解剖宮產的利弊，盡可能減少社會因素的剖宮產。在試產過程中，要密切注意，有無子宮病理縮復環(huán)的形成、下腹部壓痛、胎心率異常和血尿，是先兆子宮破裂的4大主要表現，一但發(fā)生及時終止試產，立急改行剖宮產術[2]。在試產過程中，如出現宮縮規(guī)律有力，但宮口開大緩慢，胎先露下降遲緩，也應該終止試產，及時行剖宮產術。如產程進展順利，經陰道分娩者，應盡量縮短第2產程，以產鉗助娩，但禁止加用腹壓[3]。分娩后仔細檢查胎盤與胎膜是否完整，宮壁有無缺損，特別是原疤痕有無裂開[4]。嚴密觀察子宮收縮，陰道出血.及生命體征。

參考文獻：

[1]耿鄭惠，馬楠.宮產術后再次妊娠的分娩方式的選擇[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（5）：275-276.

[2]Adence RM. Mdarthy MY. Vaginal birth after cesarean delivery in the West Afican setting. Int J Gyanacol Obeset，2007，98（3）：227-231.

[3]Amercan College of obesatricians and Gynecoogists.Vaginal birth after prestion cesarean delivery.ACOG praction Bullertion NO.54. obestet Cynecol.2004.104（1）：202-212.

[4]楊峰，鞏蘇，張昆，等.宮產術后再次妊娠的分娩方式的選擇[J].實用醫(yī)技雜志，2007，6（12）：145-146.編輯/張燕