機(jī)械通氣治療肺性腦病20例療效分析及體會(huì)

摘要：目的 探討肺性腦病患者應(yīng)用呼吸機(jī)治療體會(huì)。方法 通過(guò)20例肺性腦病患者應(yīng)用常規(guī)治療方法無(wú)效者采用機(jī)械通氣治療。結(jié)果 好轉(zhuǎn)并成功脫機(jī)16例，2例合并心衰、休克、上消化道出血等并發(fā)癥而死亡，1例上機(jī)3d后因經(jīng)濟(jì)困難而放棄治療，1例氣管切開術(shù)后患者因病情再度惡化而死亡。結(jié)論 機(jī)械通氣是治療肺性腦病、搶救生命的關(guān)鍵治療措施。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；肺性腦病

肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征[1]。它是慢性肺心病死亡的首要原因。我院自2008年1月～2013年6月共救治慢性肺心病并發(fā)肺性腦病患者20例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 20例肺性腦病患者中，男性18例，女性2例，年齡55～76歲，平均64.2歲，插管時(shí)間距入院時(shí)間為30min～4h，其中6例入院時(shí)病情危重需緊急插管機(jī)械通氣治療，另14例經(jīng)積極抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管、控制性氧療、解痙、平喘等治療無(wú)效后，而行機(jī)械通氣治療。上機(jī)前全部患者均有神志變化，其中嗜睡、煩躁不安10例，淺昏迷12例。無(wú)條件測(cè)血?dú)夥治稣呔械湫偷暮粑ソ叩呐R床表現(xiàn)，pH7.00～7.20，SaO2<85%。

1.2人工氣道的建立 均首選氣管插管，以鼻氣管插管為妥，緊急情況下，可先考慮經(jīng)口氣管插管，待病情緩解后，再酌情考慮經(jīng)鼻氣管插管。一般不考慮氣管切開。本組患者中16例均選用經(jīng)鼻氣管插管。3例患者在緊急情況下選用經(jīng)口氣管插管，后改用經(jīng)鼻氣管插管，1例因插管時(shí)間較長(zhǎng)，療效欠佳，后改為氣管切開術(shù)。

1.3機(jī)械通氣模式和參數(shù)設(shè)定及調(diào)整 機(jī)械通氣所用呼吸機(jī)為KD-600C多功能呼吸機(jī)[2]。考慮患者初期的氣道阻力增加和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低。應(yīng)選擇定容型呼吸機(jī)并兼有SIMV和PSV功能的。以保證恒定的通氣量。通氣功能障礙的患者不需要特殊的呼吸模式和功能，IPPV即可。但該類患者易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，在準(zhǔn)備脫機(jī)的過(guò)程中常需要間斷脫機(jī)或借助壓力支持的功能，鍛煉呼吸機(jī)。因此，為這類患者選擇呼吸機(jī)時(shí)，可考慮選用有SIMV和PSV模式等功能的呼吸機(jī)。早期一般主張慢呼吸頻率12～16次/min，低潮氣量8～12ml/kg。吸：呼比1：1.5～2.0，切勿>1：2.0，F(xiàn)i O2不宜過(guò)高，一般均應(yīng)<50%，呼氣末正壓（PEEP）3～5cmH2O，觸發(fā)水平一般為-0.05～2.0 cmH2O。無(wú)條件測(cè)血?dú)夥治稣吒鶕?jù)患者SaO2及呼吸情況調(diào)整，使SaO2>90%；有條件測(cè)血?dú)夥治稣撸匝獨(dú)夥治鯬aO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg為準(zhǔn)。

1.4呼吸機(jī)的撤離標(biāo)準(zhǔn) ①神志恢復(fù)清醒；②生命體征穩(wěn)定，如血壓、脈搏、呼吸等；③在較低的呼吸機(jī)條件下（FiO2<35%～40%、呼吸頻率12～16/min或SIMV呼吸頻率5～8/min，而自主呼吸頻率為12～16/min），PaCO2<50mmHg，PaO2>60mmHg；④排痰能力強(qiáng)；⑤肺部感染控制[3]。

1.5其它常規(guī)治療 在機(jī)械通氣的同時(shí)，積極給予抗感染、對(duì)癥、解痙、平喘、祛痰、擴(kuò)張支氣管、脫水、呼吸興奮劑的應(yīng)用、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持等療法。

2 結(jié)果

本組病例機(jī)械通氣時(shí)間2～12d。機(jī)械通氣后，16例患者病情明顯改善，并成功脫機(jī)，2例因合并心衰、休克、上消化道出血等并發(fā)癥而死亡，1例因上機(jī)2d后因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)而放棄治療出院，1例氣管切開術(shù)撤機(jī)后病情再度惡化而死亡。

3 討論

肺性腦病患者使用機(jī)械通氣是臨床上治療呼吸衰竭的最后手段。但不能代替病因治療，并不是所有的肺性腦病患者使用呼吸機(jī)后，都能搶救成功。本文有4例患者使用呼吸機(jī)后搶救失敗即充分說(shuō)明此點(diǎn)。應(yīng)用呼吸機(jī)的最大顧慮是呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)困難。這類患者應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間愈長(zhǎng)，產(chǎn)生依賴的可能性愈大。撤機(jī)時(shí)一般要經(jīng)過(guò)鍛煉呼吸機(jī)，日間間歇停機(jī)，再過(guò)渡到完全撤機(jī)3個(gè)過(guò)程。脫機(jī)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用呼吸興奮劑，刺激呼吸中樞，增強(qiáng)自主呼吸，使血?dú)饧癝aO2維持在正常水平。應(yīng)用呼吸機(jī)的指征：用一般方法無(wú)法緩解的肺性腦病均是應(yīng)用呼吸機(jī)的適應(yīng)癥。禁忌證：①并發(fā)氣胸或縱隔氣腫未經(jīng)引流者；②并發(fā)肺大泡者；③合并出血性休克而血容量尚未補(bǔ)足者；④合并嚴(yán)重肺TB者。機(jī)械通氣效果如何，與患者是否合作接受人工通氣，與呼吸機(jī)工作是否同步，肺功能損害和氣道阻塞程度等有關(guān)。對(duì)氣管插管及氣管切開者加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理、濕化、排痰、翻身拍背、滴藥等非常重要，尤其是每次吸痰時(shí)間宜短，一般不超過(guò)15s。另外，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及調(diào)整也十分重要。須及時(shí)根據(jù)血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)，如心率、神志、血壓、瞳孔、SPO2、尿量及缺氧等情況調(diào)整。

總之，使用機(jī)械通氣能有效的增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比例失調(diào)，降低呼吸肌做功，使之得到充分休息，增強(qiáng)氧合作用，改善通氣及換氣功能，糾正嚴(yán)重的低氧血癥，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善患者的意識(shí)狀態(tài)，維持心血管功能穩(wěn)定，是COPD患者并發(fā)肺性腦病時(shí)搶救生命的最關(guān)鍵的治療措施，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：91.

[2]姜智，劉煥星，欒向東.兩次參數(shù)設(shè)定在機(jī)械通氣量調(diào)節(jié)和死腔通氣量計(jì)算中的應(yīng)用[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2003：1.

[3] 宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：377.

編輯/王敏