腹腔鏡技術在上消化道穿孔修補術中治療體會

腹腔鏡技術因其創傷小、直觀性強逐漸得到普及，以及其鏡下打結、縫合等操作技巧的提高，各種鏡下器械的發明，腹腔鏡手術已成為診斷和治療相結合的技術，手術適應證和手術范圍不斷擴大，逐漸被廣大醫患雙方所接受。我科自2009年1月～2013年8月對36例上消化道穿孔患者采用腹腔鏡技術進行探查和手術，取得了滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組36例，男性20例、女性16例。年齡37～66歲，平均48.5歲。患者均以急腹癥就診，表現為持續性的腹痛，從上腹部開始，迅速漫及全腹，伴有不同程度的惡心、嘔吐，有彌漫性腹膜炎體征。術前腹部平片面有隔下游離氣體33例，3例未見游離氣體。術前腹穿抽出膿液21例，實驗室檢查血白細胞均有不同程度升高：（13～22）×109/L。上述病例臨床均考慮上消化道穿孔可能，行腹腔鏡探查，發病至手術間隔2～20h，平均8h。

1.2方法 術前準備同傳統開腹手術，常規留置胃腸減壓，氣管插管全麻，仰臥取頭高腳低10°～15°。臍上緣建立氣腹，壓力11～13mmHg，置入10mm trocar，置入腹腔鏡。腹腔鏡直視下于右鎖骨中線肋緣下約5cm處5mmTrocar，直視下探查腹腔，觀察有無積血、膿液、腸管粘連、炎性包裹、腫塊等，如出現纖維素性滲出、膿苔或大網膜等覆蓋時往往提示著該處有病灶可能。本組病例進腹后，發現含黃綠色胃液樣液體，向上探見胃竇或十二指腸球部水腫明顯，擠壓胃壁可見胃液、氣體從穿孔處流出。診斷基本明確，根據穿孔部位決定主操作孔trocar的位置，若為胃穿孔，則取左鎖骨中線肋緣下10mm Trocar為主操作孔，若為十二指腸穿孔，則取劍突下用10mmTrocar為主操作孔。通過左上腹或劍突下主操作孔置入沖洗吸引器，上推肝臟，暴露穿孔并吸盡局部術野內腹腔滲液。術中明確診斷為胃穿孔者，均于穿孔邊緣不同位置2～3處取全層活組織術中快速病理檢查，排除惡性病變后行腹腔鏡穿孔修補術，其中1例胃癌穿孔中轉開腹行胃癌根治術，十二指腸穿孔者作常規病理檢查。

2結果

本組36例患者均得到確診，除1例胃癌穿孔中轉開腹胃癌根治術外，其余35例腹腔鏡探查手術獲得成功，其中19例胃竇潰瘍穿孔，16例十二指腸球部潰瘍穿孔，穿孔大小0.3～1.1cm。腹腔積液300～1100ml，平均600ml。術中出血量10～30ml，平均20ml；手術時間30～65min，平均50min；術后12～24h下床活動、48～72h恢復胃腸道功能，48～72h腹腔引流管無明顯液體引出后拔除。術后3～4d開始進流質飲食。術后住院7～10d，平均8d。出院后隨訪6～12月，胃鏡檢查潰瘍均愈合，無潰瘍復發，無粘連性腸梗阻等并發癥，無再手術病例。

3討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是臨床常見的急腹癥，過去因為單純修補術后潰瘍復發率高而多主張行胃大部切除術[1]。但隨著新一代H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑等治療潰瘍病新藥的不斷出現，以及對幽門螺桿菌的有效治療，90%以上的難治性潰瘍得以治愈[2]。急性胃十二指腸穿孔70%以上穿孔小于5mm，>1cm者僅占5%～10%，故修補較容易[3]。消化性潰瘍穿孔修補術是一種較為理想的手術方式。腹腔鏡行潰瘍穿孔修補術應注意手術適應證，經過36例患者的診斷與治療后，我們認為腹腔鏡處理的適應證可包括以下幾點：①患者應全身情況好，無感染性休克，能耐受人工氣腹及全麻；②有腹痛、肌緊張、壓痛、反跳痛、白細胞升高等開腹手術指征；③無上腹部手術史；④穿孔直徑<1.2cm，局部水腫、疤痕組織脆性尚可；⑤無腹腔鏡手術禁忌證。⑥無合并幽門梗阻、消化道出血。

腹腔鏡行上消化道穿孔的優勢：①可直接觀察病變部位、迅速明確診斷、降低陰性剖腹探查率；②在明確診斷的同時可給予腹腔鏡手術處理。③可指導開腹手術切口位置，避免大切口或切口選擇錯誤，減少盲目切口發生。本組病例中輔助trocar的位置選擇及套管穿刺均于鏡下直視完成，安全性及可靠性明顯提高；

腹腔鏡不足之處：①由于無法直接接觸腹腔內臟器，所以在判斷良、惡性病變上有一定的困難。對于胃穿孔的病例，我們要警惕是否存在潰瘍惡變，或是胃癌穿孔；②對較小的潰瘍穿孔定位困難：難以辨認時，我們可以在胃或十二指腸球部膿苔較多處尋找，并可輕輕刮開膿苔，多能發現穿孔部位，用吸引器按壓胃體觀察是否有氣體或消化液溢出；注入氣體后小網膜囊內充氣或有氣體從溫氏孔溢出，則應考慮是胃后壁穿孔，須中轉開腹。

腹腔鏡操作及打結的技巧為手術的難點：確定戳孔位置遵循以下兩個主要原理：①術者站立位置與臍部戳孔、腹腔鏡指向、腹部位和顯示器基本位于一條直線；②該直線的兩側分別作主操作孔和副操作孔，上述兩孔與病灶部位及臍部戳孔基本成菱形分布，以利于鏡下縫合打結操作。鏡下縫合時既要縫合至全層，又要避免縫至對側。穿孔處水腫嚴重者，縫合打結應注意用力適當。

腹腔鏡技術應用于急癥有著一步到位的特點，術中既可明確診斷，又能同時給予相應治療，提高了疑難上腹部急腹癥的確診率和治愈率，獲得最佳的診療結果，在臨床上必將具有良好的應用前景。

參考文獻：

[1]吳在德.外科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2000：486487.

[2]葉任高.內科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：398407.

[3]黃志強.腹腔鏡外科和外科微創化[J].中國微創外科雜志，2002，2（增刊）：1.

編輯/王海靜