有限切開逆行髓內釘治療股骨遠端骨折

摘要：目的 探討應用有限切開復位逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折的療效。方法 采用有限切開復位逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折25例。結果 25例患者隨訪7～35個月，髓內釘固定理想，骨折對位對線良好，均獲愈合。采用Schatxker膝關節(jié)功能評分標準，優(yōu)22例，良3例。結論 小切口復位逆行髓內釘固定是一種操作簡單、固定可靠、創(chuàng)傷小、療效理想的治療股骨遠端骨折的手術方法。

關鍵詞：有限切開；逆行交鎖髓內釘；股骨遠端骨折

1資料與方法

1.1一般資料 本組25例患者，男17例，女8例；年齡22～55歲。骨折按AO分類標準：A型16例，B型2例，C型7例。傷因：交通事故18例，摔傷5例，砸傷2例。合并傷：合并腦外傷2例，肋骨折2例，脛腓骨骨折3例。

1.2方法 采用硬膜外麻或全身麻醉。作膝前髕韌帶內側切口，顯露髁間窩，髓內釘進釘點選在兩髁正中后交叉韌帶止點前0.5 cm處，再于骨折端外側作2～5 cm長的小切口，伸人1～2指于骨折端引導骨折復位及導針插入（必要時可將骨折端鉗夾固定）[1-2]。沿導針依次擴大髓腔，選用合適的逆行交鎖髓內釘，釘尾埋入關節(jié)面下2 mm，然后利用瞄準裝置，分別鎖定遠近端各2枚交鎖螺釘。GSH固定完成后檢查骨折端是否有分離及穩(wěn)定性，對于骨缺損病例取自體髂骨植骨。

1.3術后處理 術后常規(guī)使用抗生素5～7 d，手術當天即行股四頭肌等長練習，48 h后開始CPM鍛煉。2 w后扶拐不負重站立，有骨痂生長后開始逐步負重鍛煉。

2結果

本組隨訪時間平均18個月（7～35個月），25例均獲愈合，其中23例I期愈合，2例延遲愈合。愈合時間6～8個月。根據(jù)股骨髁上骨折評分（Schatzker評 分）[3]，優(yōu)22例（88%）良例3例（12%），優(yōu)良率100%。

3討論

3.1小切口復位GSH固定治療股骨遠端骨折的優(yōu)點 ①固定的合理性：逆行交鎖髓內釘是通過中軸線固定，且骨折兩端均安裝鎖釘，既能保持肢體的長度，又能有效控制骨折端的成角及旋轉移位，具有良好的力學穩(wěn)定性[4]。其穩(wěn)定性優(yōu)于鋼板或其他固定：通過小切口尚可對骨折端行必要的輔助內固定。②操作簡單：目前報道的GSH固定，多采用閉合穿釘技術，但其技術及設備要求較高，且易發(fā)生穿釘困難，而采用小切口復位可以克服以上不足。對于嚴重粉碎性骨折或多段骨折，可直視下逐塊、逐段復位，易于在一般基層醫(yī)院開 展[5-6]。③損傷小：使用GSH固定較鋼板等固定組織損傷小，小切口技術較單純開放式手術對骨折段血供破壞少。④有利于骨折愈合：GSH是一種彈性固定，負重時能刺激骨痂生長。術中減少對骨膜剝離，減少對成骨的影響。擴髓時產生的骨屑具有內植骨作用[7]。通過小切口直視下復位，骨折端一般能夠達到或接近解剖復位，并且對于骨缺損方便同期植骨，從而為骨折愈合提供良好的內部環(huán)境。⑤功能恢復好：GSH固定牢固，可以早期活動，尤其是膝關節(jié)功能的改善是其他任何內外固定無法達到的[8]。

3.2治療體會 ①對于橫斷骨折，骨折端僅需作1～2 cm小切口，切口能伸人1～2指引導復位，穿過導針及穿釘即可。對于粉碎性骨折，切口可稍大，應盡可能減少對骨折塊的剝離，保護碎骨塊的骨膜，不可過分強調解剖復位。對于骨折塊分離較多位置不佳者可予鋼線綁扎或螺釘固定，輔助內固定以簡單為宜。②對于嚴重粉碎性骨折、骨缺損，予自體髂骨植骨，以促進骨折愈合。③對髁間窩進釘處產生的骨屑要及時清除，關節(jié)腔沖洗要盡可能徹底于凈。④術后關節(jié)活動要早期進行，可適當延遲負重時間。在骨折端出現(xiàn)連續(xù)骨痂逐漸增加負重，完全負重應在術后12 w以后及X線片顯示骨性愈合后進行。⑤運用較長GSH逆行釘固定時，股骨下段骨折端易造成成角畸形，可能與髓內釘?shù)纳砘《仍O計不足有關，建議進一步改進髓內釘設計。

參考文獻：

[1]Henderson C E， Kuhl L L， Fitzpatrick D C， et al. Locking plates for distal femur fractures： is there a problem with fracture healing？[J]. Journal of orthopaedic trauma，2011，25：8-14.

[2]陳孔冠，劉克，等.擴髓的交鎖髓內釘治療下肢長管狀骨折[J].骨與關節(jié)損傷，2003，19（3）：198.

[3]Ricci W M， Streubel P N， Morshed S， et al. Risk Factors for Failure of Locked Plate Fixation of Distal Femur Fractures： An Analysis of 335 Cases[J]. Journal of Orthopaedic Trauma， 2013.

[4]王嘉明.股骨遠端骨折的逆行髓內釘治療[J].局解手術學雜志，2009，18（6）：387-388.

[5]Ebraheim N A， Liu J， Hashmi S Z， et al. High complication rate in locking plate fixation of lower periprosthetic distal femur fractures in patients with total knee arthroplasties[J]. The Journal of Arthroplasty， 2012， 27（5）： 809-813.

[6]吳岳嵩，禹寶慶，現(xiàn)代骨髓內釘外科學[M].第二軍醫(yī)大學出版社，2003：199.

[7]Streubel P N， Ricci W M， Wong A， et al. Mortality after distal femur fractures in elderly patients[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research？，2011，469（4）：1188-1196.

[8]李曉東，楊連根，王春宇，等.關節(jié)鏡輔助下閉合復位逆行帶鎖髓內釘治療老年人股骨遠端骨折[J].河北醫(yī)藥，2012，34（11）：1666-1667.編輯/肖慧