羊膜移植治療真菌性角膜潰瘍的臨床體會(huì)

摘要：目的 觀察羊膜移植治療角膜潰瘍的臨床效果，了解其有效性、安全性和局限性。方法 對(duì)兩組各15例（15眼）真菌性角膜潰瘍患者分別采用羊膜移植治療和藥物治療。清除潰瘍處壞死組織，用多層羊膜移植填塞，并縫合固定。術(shù)后繼續(xù)使用抗真菌藥物。觀察患眼潰瘍愈合、視力及并發(fā)癥等。結(jié)果 術(shù)后局部炎癥控制。手術(shù)組13例潰瘍愈合，藥物組僅7例痊愈。結(jié)論 羊膜移植治療真菌性角膜潰瘍安全有效。

關(guān)鍵詞：羊膜；真菌性角膜潰瘍；移植

角膜潰瘍?yōu)檠劭婆R床常見(jiàn)疾病，大部分病例經(jīng)藥物、保守方法達(dá)到臨床治愈，尤其是真菌性角膜潰瘍?nèi)菀走w延不愈，造成角膜穿孔、甚至失明等嚴(yán)重結(jié)果。常規(guī)手術(shù)方法限于角膜供體來(lái)源及手術(shù)并發(fā)癥等原因而受到限制。自1995年羊膜保存技術(shù)的發(fā)展[1]，使得羊膜移植技術(shù)在角膜潰瘍的治療上逐步發(fā)展，病取得了良好的效果。我院眼科在2004年6月～2010年12月用羊膜移植治療真菌性角膜潰瘍，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

l 資料與方法

1.1一般資料 本組病例為2004年6月～2010年12月在我院住院治療的30例真菌性角膜潰瘍患者，其中一組為接受羊膜移植治療的患者15例（15眼）。男10眼，女5眼，年齡21～68歲，平均42歲。病程3～36個(gè)月，平均16.8個(gè)月。另一組為單純藥物治療的患者15例（15眼）。男9眼，女6眼，年齡18～61歲，平均40歲。病程2～40個(gè)月，平均16.1個(gè)月。兩組病例均為外傷性角膜潰瘍。手術(shù)組中3例伴有角膜潰瘍穿孔，穿孔直徑小于l mm。患者均具有眼部刺激性癥狀：局部紅、痛、畏光、流淚及視力下降等。兩組患者的性別、年齡、及病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，其差異無(wú)顯著性（P>0.05），具有可對(duì)比性。

1.2羊膜的制備與保存 羊膜均取自本院健康剖宮產(chǎn)孕婦胎盤，并排除HIV、HBV、HCV、梅毒螺旋體等感染。在無(wú)菌操作下用生理鹽水反復(fù)沖洗，去除血跡。鈍性剝離，分離出羊膜后生理鹽水再次反復(fù)沖洗干凈，然后用慶大霉素溶液浸泡10min[2]。處理好的羊膜剪成1 cm×1 cm大小，置于盛有無(wú)水甘油的無(wú)菌瓶中密封，保存在4℃的冰箱備用[3]。

1.3方法 ①處理角膜潰瘍：常規(guī)消毒鋪巾、麻醉，徹底清除角膜潰瘍區(qū)及周邊的水腫、壞死組織。慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗，真菌感染者可以使用氟康唑液沖洗。②移植羊膜：取出制備好的羊膜用生理鹽水沖洗去除甘油后再浸泡30min，然后再反復(fù)沖洗3min。根據(jù)潰瘍面的大小將羊膜修剪好，使羊膜的上皮面朝上，填充于潰瘍床上2～3層，用10-0的縫合線固定。最后用一層羊膜完整覆蓋于角膜表面，并固定[4]。③術(shù)后處理：繃帶加壓包扎術(shù)眼1w左右，直至羊膜溶解。術(shù)后第一次換藥為術(shù)后48h，每隔2d換藥1次。術(shù)后全身應(yīng)用抗真菌藥物0.2%氟康唑100mL靜脈滴注，1次/d。換藥時(shí)用0.3%氟康唑滴眼液和0.3%妥布霉素滴眼液交替點(diǎn)眼，1%阿托品滴眼液散瞳，有條件的可以使用促進(jìn)角膜上皮愈合得藥物[5]。單純藥物治療組方法同手術(shù)組術(shù)后用藥。

1.4 療效判定與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 痊愈：角膜潰瘍面愈合，積膿、積液消失，癥狀消失，熒光素染色轉(zhuǎn)陰；好轉(zhuǎn)：角膜潰瘍面部分愈合，積膿、積液減少，癥狀改善，熒光素染色（±）；無(wú)效：疼癥狀和體征存在，潰瘍面擴(kuò)大甚至穿孔增大[6]。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者局部癥狀如：痛、畏光、流淚等很快緩解，并在治療中逐漸消失。早期表層移植羊膜會(huì)出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，但3～5d后逐漸消除并透明化。在裂隙燈顯微鏡下移植羊膜的表面光滑，無(wú)新生血管生長(zhǎng)，層與層之間無(wú)積血和積液。熒光素鈉染色陰性。移植羊膜平均2w開始出現(xiàn)溶解吸收、脫落，隨后羊膜表面被角膜上皮細(xì)胞爬行覆蓋。潰瘍區(qū)逐漸形成瘢痕愈合，表面光滑、無(wú)明顯收縮，最終，形成角膜云翳、斑翳或白斑。潰瘍伴穿孔病例術(shù)后前房迅速形成良好，前房深度保持穩(wěn)定，溪流征陰性。術(shù)后均未出現(xiàn)羊膜排斥反應(yīng)。手術(shù)組治愈13例（13眼），治愈率為86.67%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（χ2=7.610，P<0.05）。

3 討論

角膜潰瘍尤其是真菌性角膜潰瘍，在臨床是很棘手的問(wèn)題。潰瘍面經(jīng)久不愈和，往往由于局部感染造成炎性組織大量、反復(fù)生成；或者面積過(guò)大、基底層少不能支持角膜上皮爬行覆蓋；或者局部粘連阻礙了角膜上皮細(xì)胞的修復(fù)；或者繼發(fā)穿孔等影響潰瘍面的修復(fù)等等。如果潰瘍遷延不愈并合并穿孔等可導(dǎo)致眼球結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重破壞、失明甚至摘除眼球等嚴(yán)重后果。角膜移植是治療角膜潰瘍直接有效的辦法，但供體材料困難及術(shù)后的排斥反應(yīng)使手術(shù)較難開展。而羊膜具有抗炎性、無(wú)排斥及臨時(shí)填充性等優(yōu)勢(shì)，其移植對(duì)治療角膜潰瘍有良好的效果[7]。

3.1羊膜的特性 無(wú)排斥性，組織相容性好，羊膜基質(zhì)無(wú)血管，不表達(dá)人類的多種白細(xì)胞抗原，移植后不會(huì)誘導(dǎo)排斥反應(yīng)[8]。臨時(shí)填充性好，羊膜的基底層能夠分泌多種蛋白成分及細(xì)胞因子，可以促進(jìn)上皮細(xì)胞的增生與分化，同時(shí)可以起到填充作用對(duì)上皮細(xì)胞的爬行起到良好的支架作用[9]。羊膜具有明顯的抗炎作用，羊膜細(xì)胞能分泌多種抗體和多種生物酶，在潰瘍局部濃聚形成抗炎作用[9]。另外，羊膜組織在臨床比較容易獲取及保存。

3.2 臨床治療體會(huì) 潰瘍面積，大者效果差，周邊者效果好。潰瘍基底及周邊炎性、壞死組織清除徹底，處理后的潰瘍面形狀以橢圓形較好。移植的羊膜組織應(yīng)緊密填充，無(wú)留間隙和積血、積液。穿孔大者效果差，術(shù)后保持良好的前房壓力，有利于愈合。羊膜使用新鮮的效果好，最好在取得供體4h內(nèi)使用。術(shù)后應(yīng)積極的應(yīng)用抗真菌藥物[10]。

總之，羊膜移植由于取材便捷、手術(shù)簡(jiǎn)單、操作方便，對(duì)于小的潰瘍和穿孔有較好的治療效果，能夠有效挽救視力及眼球，可以在基層醫(yī)院推廣。

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編輯/王敏