鎖定加壓鋼板內固定失敗原因分析

基于Perren提出的應變原理內固定器材在不斷改進。鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）是AO在動力加壓鋼板（DCP）、有限接觸動力加壓鋼板（LC-DCP）、外固定架固定的基礎上，結合點接觸鋼板（PC-Fix）和微創穩定系統（LISS）研發出來的一種支架性鋼板內固定系統。本文對近年LCP內固定失敗原因方面的研究做一綜述。

1 骨折及LCP鋼板生物力學

1.1骨折生物力學 Perren等通過生物力學研究證實，當骨折應變低于2%時，骨折通過直接方式愈合；當骨折應變增加2%～10%時，骨折通過間接方式發生愈合；而當骨折應變值過大10%時，則導致骨折部位發生骨吸收繼而形成骨折不愈合，而由于粉碎性骨折存在多個骨折塊，其骨折應變可被多個骨折間隙分擔，使其較簡單骨折能承受更大的應變值。骨折部位固定的穩定性決定骨折愈合的方式。

1.2 LCP鋼板生物力學 LCP可以發揮5種功能：①拉力螺釘和保護鋼板：適用于長斜形或螺旋形骨干骨折；②加壓鋼板：適用于橫形或短斜形骨干骨折；③張力帶鋼板：將鋼板置于骨干張力側；④支撐鋼板：適用于關節內骨折。以上屬絕對穩定固定，前兩個屬靜力加壓，后兩個屬動力加壓。⑤橋接鋼板：適用于骨干或干骺端粉碎型骨折。屬相對穩定固定。以上固定穩定級別由高到低。

Klein[1]等研究證明骨折部位的機械條件是骨折愈合過程中骨痂形成的主要影響因素。趙新文[2]等鎖定螺釘的位置和數量影響鋼板結構的穩定性和骨折部位骨折塊間的移動度。Bottlang等[3-5]研究鎖定鋼板的固定結構過于堅強可能導致骨折不愈合的發生。適當降低鎖定鋼板固定系統的剛度，允許軸向負荷下骨折間隙的微動更有利于刺激骨痂形成從而達到間接骨愈合，這也避免了過于堅強的內固定導致的鋼板斷裂和骨折不愈合的發生。

2 LCP內固定失敗原因

2.1患者因素 ①骨折周圍軟組織嚴重損傷；②全身因素，如癌癥、糖尿病等；③患者不能配合，如精神疾患、帕金森綜合癥等。

2.2鋼板因素 王永強[6]研究指出，金屬材料自身的性質、鍛造工藝以及臨床植入方式等方面的因素，對其臨床生物力學性能和治療效果起到較大的影響。

2.3醫源性因素

2.3.1未遵循骨折治療基本原則，選擇錯誤內固定及固定技術 應根據骨折不同部位及類型選擇恰當的內固定物及固定技術。對于骨干的簡單骨折，LCP可以使用加壓鋼板或中和鋼板功能絕對穩定固定，促進骨折一期愈合；對于干骺端或骨干粉碎型骨折，采用橋接鋼板功能相對穩定固定，刺激骨痂生長實現二期愈合。反之易導致骨折延遲愈合或不愈合。要樹立骨保護鋼板的概念。對于內固定來講并不需要強度最大或剛度最高的內固定物。骨折的固定僅暫時性地重建骨的剛度，而骨折的愈合才能永久性地重建骨的剛度[7]。

2.3.2手術技術使用不當 ①入路、復位技術對骨折周圍軟組織血供的影響：避免軟組織剝離過于廣泛，盡量采用間接復位技術。②骨折復位不良及骨缺損：蔡國平等報道[8]，術后早期出現鎖定加壓鋼板松動及斷裂可能與骨折復位不良、骨缺損、骨質疏松、忽視張力帶作用等因素有關。③LCP鋼板的跨度比：在粉碎性骨折中應>2～3，簡單骨折應>8～9。④鋼板螺釘密度比：粉碎型骨折<0.5～0.4，簡單骨折<0.4～0.3。Sanders等[9]用較長的鋼板上固定4個螺釘均比6孔鋼板6個螺釘固定的結構強度更大。Tan[10]等研究當使用橋接原則固定粉碎性骨折時，至少要在骨折區域周圍空出3～4個螺釘孔以獲得較大的應力分散區，防止鋼板發生疲勞性折斷。⑤選用不合適螺釘類型。正常骨質可以采用單皮質螺釘固定，而對骨質疏松骨則建議使用雙皮質螺釘。楊睿[11]等研究單側皮質固定在屈伸和側彎時的穩定性較好，而在旋轉時穩定性明顯差于雙側皮質固定。⑥鋼板與骨面間隙過大。Ahmad等通過生物力學穩定性研究建議LCP與骨面間距不應超過2mm。⑦鋼板偏離骨干軸線，螺釘偏心固定，必然減弱了固定的牢固程度。⑧不正確使用固定器械，造成內固定失敗。Sommer等研究發現LCP棄用瞄準器可能改變釘道進而破壞固定強度。

2.3.3正確的康復訓練，達到骨折愈合和功能恢復 術后不適當鍛煉引起的腐蝕-疲勞損傷機制也是最終造成鋼板斷裂根本原因[12]。鎖定鋼板固定鼓勵早期活動，但逐漸完全負重時間應在6w以后，且X線片上顯示骨折端出現明顯骨痂。Kanchanomai[13]試驗研究，14孔鎖定加壓鋼板固定的股骨中段骨折（留8mm間隙）在經過42000個循環載荷，大約相當于8 d的負重行走后完全斷裂。患者過早的下地過度負重，會造成鋼板、螺釘的斷裂或拔出。

劉曉輝等[14]總結指出，內固定失敗的原因大多醫源性失誤造成的，如選用鋼板過短、鋼板與骨面間隙過大、鋼板偏離骨干軸線、選用不合適螺釘類型等。王榮詩等[15]總結11例鎖定鋼板內固定失敗與未正確選擇鎖定鋼板螺釘、術中操作技術及術后早期負重相關。

綜上所述，臨床工作中需要完善的術前計劃和豐富臨床經驗，根據具體骨折的個性化選擇內固定物及固定技術，正確的康復訓練。醫患密切配合，減少鋼板內固定失敗的發生，達到最佳治療效果。

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