脾切斷流術后胰漏護理

摘要：目的 胰漏是脾切除術后重要并發癥之一，我們總結脾切除術后胰漏的觀察與護理要點，更好的處理這種并發癥，以促進患者的康復。方法 回顧性總結2003年～2013年10例行脾切除術后并發胰漏患者的觀察及護理情況。結果 通過積極的治療，有效的引流，密切的觀察及護理，10例并發胰漏的患者全部痊愈出院。結論 除了做好常規護理外，必須加強臨床觀察，以警惕多器官功能衰竭。加強營養支持和心理護理，特別強調有效引流是護理的關鍵，是保證患者康復的重要措施之一。

關鍵詞：脾切除術；胰瘺；護理

脾切斷流術是一種廣泛應用于門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張的手術[1]。我院自2003～2013累計開展脾切斷流術1500例，其中因術中損傷出現胰漏10例，現將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組10例病例，其中男性8例，女性2例，年齡為44～58歲。患者背景疾病均為肝炎后肝硬化，其中乙肝9例，丙肝1例，術前患者均為Child-Pugh A級肝功能。所有患者進行脾切除術的原因均是門靜脈高壓導致的脾功能亢進，所接受的手術均是脾切除+門奇靜脈斷流術。

1.2胰漏判定 胰漏判斷標準為腹腔引流液大于50ml/d，引流液淀粉酶連續3d大于血清淀粉酶三倍[2]。

1.3病情觀察 術后發生的胰漏多數是可以自然閉合，但是往往所需時間很長。在臨床過程中，如果不能及時發現及治療胰漏，可發生嚴重的并發癥如感染、出血、鄰近內臟和血管的侵蝕。因此，術后應密切關注患者生命體征、腹部情況及引流管情況，根據病情給予適當的護理。

1.4腹部情況 術后胰漏發生后，首要癥狀是腹部疼痛，通常首先出現在上腹部，之后逐步向下腹部擴散，同時上腹部疼痛可持續存在，與其伴隨的表現還有惡心、嘔吐、發熱、胃腸道功能恢復緩慢，查體可發現腹膜刺激癥狀。當胰液聚集在左膈下時，左側胸腔還可出現反應性積液，應密切觀察患者腹部疼痛的情況，及時向醫生匯報，以期盡早發現胰漏。

1.5生命體征及化驗檢查 胰漏發生后，由于經常并發腹腔內感染等情況，故而生命體征的首要變化是體溫升高。伴隨感染的通常是腹腔內大量的滲出，以上兩種情況可以導致患者血容量不足，發生休克，因此嚴重者會出現心率加快、血壓下降、呼吸急促。進行相關化驗檢查可以發現血象異常、血漿白蛋白下降、電解質紊亂、酸堿失衡。如果疾病進一步進展，漏出的胰液腐蝕手術創面及大血管，可造成嚴重的大出血，此時生命體征呈現失血性休克的表現。因此生命體征觀察非常重要。

1.6引流管情況 引流管應觀察引流液性狀，并記錄引流量。如引流液呈現為白色渾濁，則應及時送引流液淀粉酶檢查，并記錄淀粉酶是否升高，這也是診斷胰漏的關鍵步驟。另外，當引流管不通暢時，引流液可通過引流管周圍滲出，并可腐蝕皮膚，因此還要關注敷料是否干燥，引流管周圍皮膚有無腐蝕損傷。

2護理措施

2.1一般護理 患者術后如并發胰漏，則病程較長，加之長臥床，不能進食，同時腹腔內液體丟失較多，故機體衰弱，應加強基礎護理。我們對10例胰漏的患者采取了細致周到的全面護理，包括定時對患者進行翻身、排背，既預防壓瘡發生，又有利于呼吸道分泌物排出，防止發生墜積性肺炎。另外加強對患者切口的護理，采用腹帶保護切口，及時發現和更換浸透的敷料，并且時刻保持患者衣物、被褥、床單清潔。

2.2營養支持 營養支持對于治療胰漏是極其重要的。胰漏患者以分解代謝為主，常合并腹腔感染等情況，故而耗能巨大，加之體液丟失過多，因此常存在電解質失衡和低蛋白血癥。充足而合理營養支持可縮短胰漏自行閉合的時間，減少并發癥的發生。胰漏的營養支持包括靜脈營養與腸內營養。靜脈營養提供主要的能量來源，既可以減少消化液分泌，又提供了營養支持。但是長期的靜脈營養易導致感染、靜脈炎以及代謝障礙等并發癥，故而當患者有條件接受空腸內喂養時，應及時放置空腸營養管，進行腸內營養支持[3]。我科10例均放置了空腸營養管，在正式滴加腸內營養之前要首先用溫熱的生理鹽水緩慢滴入，這樣可以使胃腸道適應鼻飼，減少惡心、腹瀉等不良反應。空腸內營養管鼻飼的原則通常是由少到多，先慢后快，少量多次。因此我們初始鼻飼使用百普力（華瑞制藥生產）每日500ml，用時約12h滴完；之后根據患者耐受情況逐步增加營養供給。另外使用空腸管還應當注意及時為營養液加熱，以減少腹瀉等不良反應，同時在每日使用結束后一定要用生理鹽水多次沖洗營養管，以防止管路堵塞。

2.3引流管護理 充分引流是促進胰漏愈合最為重要的手段[4]，因此引流管的護理是術后胰漏護理的關鍵。

胰漏患者通常保留腹腔引流管時間較長，因此應加強引流管周圍清潔，及時清流引流口周圍滲液，如果敷料被浸透應立即更換，以防止皮膚糜爛及繼發感染。部分患者由于引流不通暢，需要進行腹腔內沖洗。腹腔沖洗應在醫護協同配合下完成。操作時對引流管充分消毒后，可經引流管注入無菌生理鹽水，注入數量取決于胰漏流量，必要時還可注入甲硝唑等抗生素控制腹腔感染。沖洗液注入后應在較低負壓下將沖洗液引出（負壓值通常為0.02～0.04 KPa），同時記錄出入量。整個沖洗過程應遵循無菌原則，減少逆行性感染。

2.4藥物治療護理 胰漏患者經常使用奧曲肽或生長抑素等藥物治療[5]，而此類藥物經常通過微量輸液泵給藥，因此護理時應注意計量準確，恒速給藥，觀察有無不良反應。另外由于生長抑素半衰期極短，要求持續不間斷給藥，因此在患者翻身、活動、大小便的過程中應注意儀器管路，防止給藥中斷，影響療效。

2.5心理關照 脾切除術作為肝膽外科大手術，本身就可以造成患者術后發熱、疼痛、行動不便，加之并發胰漏，大量的體液丟失，使得患者虛弱不適更加嚴重[6]。因此，患者會不可避免的出現焦躁、疑慮不安的情緒。所以作為護理人員應當充分理解患者痛苦的感受，鼓勵患者戰勝疾病的信心，提高其對于疼痛的耐受能力，必要時應用鎮痛藥物，用綜合措施減輕患者的痛苦，渡過疼痛關。另外護理人員還有責任向患者充分宣教，取得患者的充分信任，進而打消其疑慮不安的情緒，更好的配合各種治療及護理，促進康復。

3討論

脾切斷流術是我國治療門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張的重要術式之一。由于胰腺尾部與脾臟的特殊位置關系，術中胰腺損傷、術后胰漏仍然是脾切斷流術的重要并發癥之一，嚴重的阻礙患者康復進程，增加住院時間和醫療費用，因此有必要深入探討此類患者最佳護理措施[7]。

根據既往多年的經驗，手術中胰腺損傷所致胰漏治療的關鍵步驟為充分引流、抑制分泌、預防感染、營養支持。術后重要的護理也是以以上治療原則為基礎展開的。通過對漏出胰液進行引流，配合一定的負壓沖洗措施和藥物治療，腹腔內積液得到了有效地緩解，這也為控制感染創造了良好的條件。營養支持是治療胰漏的另一個重要方面。我們通過腸內營養與腸外營養聯合使用，有效地扭轉了患者負氮平衡狀態，為胰漏自行愈合提供了最佳的營養支持[8]。另外由于胰漏治療周期比較長，患者需要較長時間臥床，故而容易出現褥瘡、肺部感染以及各種心理情緒反應，所以基礎護理和心理關照也是遺漏治療不可忽視的方面。

通過以上綜合治療和護理，我院所經歷的10例患者均順利康復，沒有一例因胰漏而再度手術或死亡，這也證明以上治療及護理是合理有效地。

參考文獻：

[1]金山，戴朝六.肝硬化門脈高壓癥脾切除術[J].世界華人消化雜志，2010，18（33）：3533-3538.

[2]徐彬，靳大勇，周曉暉，等.術后胰漏的治療分析[J].中華肝膽外科雜志，2007，13（12）：822-824.

[3]秦環龍，楊俊.外科手術后腸內營養的時機途徑和制劑選擇[J].中華實用外科雜志，2008，28（1）：78-80.

[4]施晨曄，徐彬，靳大勇，等.術后腹腔引流液監測在胰漏診斷中的地位[J].外科理論與實踐，2007，12（5）：485-487.

[5]夏曉天，王志剛.胰體尾部切除與胰漏[J].肝膽胰外科雜志，2007，20（3）：197-198.

[6]劉永利.外科手術患者的心理護理探討[J].現代護理，2008，27：103-104.

[7]李勁東，王志明，呂新生，等.全脾切除術后近期并發癥分析[J].中國普通外科雜志，2005，14（4）：300-302.

[8]陶應龍，范旻，孫志明，等.胰腺手術后營養支持方式的比較[J].腸內與場外營養，2001，8（3）：133-135.編輯/申磊