心臟瓣膜置換術(shù)后規(guī)范化抗凝治療護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

風(fēng)濕性心臟病瓣膜病是我國常見的一種心臟病。我國每年約有20萬例瓣膜病患者需置換瓣膜[1]人工心臟瓣膜置換術(shù)應(yīng)用廣泛，其優(yōu)點(diǎn)為終生有效，無須二次置換，且能大量生產(chǎn)，價(jià)格相對(duì)低廉。但人工心臟瓣膜置換術(shù)后需終身口服抗凝藥物治療。據(jù)文獻(xiàn)，75%的并發(fā)癥與抗凝不規(guī)范導(dǎo)致的出血和血栓有關(guān)[2]。因此，抗凝治療期間的監(jiān)測(cè)護(hù)理、健康教育能減少抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者自我防護(hù)能力及生存質(zhì)量[3]。本文就人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療期間的護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 規(guī)范化抗凝治療的現(xiàn)狀

1.1抗凝藥物的選擇 目前使用的早期抗凝藥物主要有：①華法林（香豆素類）；②抗血小板藥；③低分子肝素。單獨(dú)使用抗血小板藥物機(jī)械瓣的血栓栓塞和瓣膜血栓形成的發(fā)生率也很高，是否聯(lián)合使用抗血小板藥物尚有爭(zhēng)議。Cannegieter[4]等通過隨訪發(fā)現(xiàn)，香豆素類藥物聯(lián)合抗血小板藥物性抗凝治療并不能減少栓塞發(fā)生率，反而使出血的危險(xiǎn)性增加。單獨(dú)口服華法林抗凝作為機(jī)械瓣膜置換術(shù)后預(yù)防血栓形成已獲得廣泛的臨床驗(yàn)證，是目前其他抗凝藥物無法取代的。

1.2抗凝強(qiáng)度及時(shí)機(jī)的選擇 臨床上對(duì)于抗凝的強(qiáng)度卻有著較大的爭(zhēng)議。有些學(xué)者認(rèn)為，早期開始的抗凝并自行監(jiān)測(cè)能達(dá)到較好的效果。為確保華法林抗凝治療的安全性和有效性，目前國內(nèi)外公認(rèn)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。華法林用量個(gè)體差異大，必須通過監(jiān)測(cè)患者凝血功能來判斷治療達(dá)標(biāo)與否[5]。據(jù)文獻(xiàn)[6-7]，我國患者宜采用低強(qiáng)度的抗凝標(biāo)準(zhǔn)，在機(jī)體由低凝狀態(tài)進(jìn)入高凝狀態(tài)前及時(shí)開始抗凝治療 。

2 護(hù)理干預(yù)形式

抗凝治療的健康教育是護(hù)理干預(yù)的基本形式。通過有計(jì)劃、有組織和系統(tǒng)的健康教育可以提高患者對(duì)疾病及抗凝治療重要性的認(rèn)識(shí)，使其堅(jiān)持抗凝治療，從而防止更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[8]。常見的健康教育干預(yù)形式有：

2.1個(gè)體教育 個(gè)體教育是教育者與患者直接進(jìn)行信息交換的過程，是健康教育最基本、最重要的方式之一。陳楊[9]研究表明采用一對(duì)一針對(duì)性向患者講解心臟瓣膜病的病因、癥狀、手術(shù)治療基本原理和必要性，讓患者對(duì)其基本知識(shí)有一定的了解。講解抗凝治療的目的及意義、抗凝藥物的基本機(jī)理、用法、時(shí)間、劑量、注意事項(xiàng)、遵醫(yī)要求及監(jiān)測(cè)PT值等干預(yù)后提高了患者對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后和抗凝知識(shí)認(rèn)知度、提高了患者抗凝治療依從性。陳湘[10]等研究表明把心臟瓣膜置換術(shù)后的相關(guān)知識(shí)如保健常識(shí)、抗凝藥物知識(shí)和自我監(jiān)測(cè)的方法等利用圖文并茂的方法制成《抗凝保健手冊(cè)》發(fā)放給患者，建立患者隨訪檔案。住院期間醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)閱讀并講解。出院后可以將《抗凝保健手冊(cè)》帶回家，隨時(shí)翻閱達(dá)到鞏固和強(qiáng)化的作用。從而可使患者正確遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，減少抗凝并發(fā)癥發(fā)生率、提高自護(hù)能力及生存質(zhì)量。駱艷[11]等研究的由抗凝教育小組在患者住院期間分時(shí)段向患者實(shí)施面對(duì)面講解抗凝的相關(guān)知識(shí)，出院后患者復(fù)查時(shí)間等，由小組成員對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，有助于提高心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后接受抗凝藥物治療患者的服藥依從性，提高療效。郭靈霞[12]等以計(jì)劃行為理論為框架調(diào)查心臟瓣膜置換患者術(shù)后抗凝行為的影響因素，并制定個(gè)體化干預(yù)措施能有效提高患者對(duì)抗凝知識(shí)的掌握，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2大眾傳媒教育 大眾傳媒教育是患者獲取知識(shí)的首選途徑。護(hù)理人員主要通過視聽教育手段，如報(bào)刊、廣播、電視等形式進(jìn)行干預(yù)。劉玉萍[13]等探討了多媒體影像抗凝教育對(duì)218例心臟瓣膜置換術(shù)后患者治療依從性影響，患者抗凝知識(shí)及自我管理能力明顯提高，受試者對(duì)服用抗凝藥物的認(rèn)識(shí)和接受抗凝藥物治療的態(tài)度有明顯改善。多媒體影像教育有一定的趣味性，可以提高患者學(xué)習(xí)熱情，但沒有針對(duì)性，不能做到個(gè)體化。

2.3系統(tǒng)教育 吳春妹[14]等對(duì)53例心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝期間制定完整的干預(yù)方案，實(shí)施循證護(hù)理，在服用抗凝藥物方面提高患者自我管理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，也提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。羅玉華[15]等對(duì)346例心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝的患者按臨床護(hù)理路徑進(jìn)行抗凝教育，克服了對(duì)抗凝教育的盲從性。要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有計(jì)劃進(jìn)行宣教，達(dá)到規(guī)范化、系統(tǒng)化的要求。同時(shí)患者受到的教育是循序漸進(jìn)的過程，易于接受。護(hù)理臨床路徑的使用使醫(yī)護(hù)人員和患者主動(dòng)參與宣教，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，改善護(hù)患關(guān)系，兩者的抗凝宣教干預(yù)效果及患者滿意度明顯提高，值得推廣。

3 護(hù)理干預(yù)內(nèi)容

3.1藥物干預(yù) 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需終身按時(shí)服用抗凝藥物，而抗凝藥物的副作用給患者帶來一定的思想負(fù)擔(dān)。王本毅[16]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如何服用抗凝藥物及監(jiān)測(cè)PT是心臟瓣膜置換者100%的健康教育需求，說明抗凝藥物的護(hù)理指導(dǎo)具有重要的臨床意義。應(yīng)用抗凝藥物安全范圍窄，應(yīng)準(zhǔn)確掌握抗凝強(qiáng)度。同時(shí)個(gè)體差異較大的因素，藥物劑量需根據(jù)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）來調(diào)整，定時(shí)、準(zhǔn)確的應(yīng)用抗凝藥物。慎用抗凝治療的干擾藥物，讓患者了解增強(qiáng)抗凝作用的藥物：如胺碘酮、廣譜抗生素、阿司匹林、酒精等；降低抗凝作用的藥物：如巴比妥類、利福平、安體舒通、維生素K、避孕藥及激素類藥物等。抗凝治療中如需要使用以上藥物應(yīng)盡量改用替代藥物，如果必須使用則根據(jù)PT值和INR比值調(diào)整抗凝藥物用量[17]。

3.2飲食干預(yù) 華法林能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷維生素k與肝臟中某些蛋白的結(jié)合而抑制肝臟利用。維生素k1結(jié)合凝血酶原和凝血因子Ⅵ、Ⅺ[18]。應(yīng)避免過多或長(zhǎng)期食用富含維生素k的食物，如菠菜、菜花、胡蘿卜、番茄、芹菜及動(dòng)物內(nèi)臟等，以免降低華法林的療效。日常膳食中還應(yīng)避免酗酒、飲食不宜太咸、不宜進(jìn)食大量稀飯和湯類，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

3.3婚育干預(yù) 服用抗凝藥物期間對(duì)于未婚育的女性患者可以結(jié)婚，但婚后應(yīng)避孕。華法林易通過胎盤屏障在孕期前3個(gè)月使用可引起\"雙香豆素胚胎病\"，自然流產(chǎn)、死胎等[19]。但李濤等[20]進(jìn)行對(duì)華法林對(duì)妊娠結(jié)局影響的Meta分析，指出心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者整個(gè)孕期期間小劑量華法林抗凝治療，生產(chǎn)前1～2w將華法林改為肝素是可行的方法。王淑范[21]等報(bào)道，11例一直服用華法林首次分娩的患者，未見嬰兒畸形。也有文獻(xiàn)報(bào)道[22]，國內(nèi)外均未見有華法林致畸形的報(bào)道。因此，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況與產(chǎn)科醫(yī)生充分溝通，對(duì)每位患者進(jìn)行評(píng)估后制定詳細(xì)的個(gè)體化方案，以取得良好效果。

3.4依從性干預(yù) 由于部分患者對(duì)抗凝治療的重視程度不夠，缺乏抗凝藥物干擾因素和并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)或家庭社會(huì)支持較差等眾多因素的影響，目前心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性并不樂觀。據(jù)報(bào)道[23]在長(zhǎng)期接受華法林治療的人群中只有約50%～60%患者的INR控制在正常范圍，這與患者抗凝監(jiān)測(cè)的依從性有很大關(guān)系。利用便攜式凝血檢測(cè)儀測(cè)定INR數(shù)值可提高患者監(jiān)測(cè)依從性并降低出血、血栓的發(fā)生率。抗凝治療依從性受性別、年齡、文化程度、病程長(zhǎng)短等眾多因素的綜合影響。丁巧玲等[24-25]通過對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性及心臟瓣膜置換術(shù)后出院患者抗凝依從性的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：男性、文化程度較低、老年患者依從性較差；瓣膜置換術(shù)后患者的服藥依從性最好，其次為隨訪依從性，最差是飲食依從性，以上均為影響抗凝治療效果的危險(xiǎn)因素。因此，臨床護(hù)理工作中應(yīng)根據(jù)依從性差的人員及依從性差的方面有針對(duì)性的干預(yù)，使其堅(jiān)持正規(guī)抗凝治療，從而防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

4 規(guī)范化抗凝護(hù)理干預(yù)研究的不足

國內(nèi)關(guān)于規(guī)范化抗凝護(hù)理干預(yù)研究的文獻(xiàn)相對(duì)較少，處于研究起步階段，在取得一些成果的同時(shí)，尚存在一些方面的局限：①研究方法：整體而言，目前對(duì)于瓣膜置換術(shù)后抗凝干預(yù)處在知識(shí)灌輸階段。注重并發(fā)癥的研究，對(duì)于患者舒適度及更高層次的生活質(zhì)量、回歸社會(huì)后的質(zhì)量研究較少；干預(yù)小組的成員多由醫(yī)生、護(hù)士、患者組成，少數(shù)家屬參與；干預(yù)方法單一且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。②研究工具：缺乏權(quán)威的評(píng)估量表，部分自制的問卷科學(xué)性不足，導(dǎo)致問卷的信、效度較低或未進(jìn)行相關(guān)信、效度測(cè)量，對(duì)調(diào)查結(jié)果的可行度造成一定的影響。

因此，規(guī)范化抗凝護(hù)理干預(yù)應(yīng)形式多樣，但各種形式均應(yīng)從患者的需求出發(fā)。利用社區(qū)資源、擴(kuò)大干預(yù)團(tuán)隊(duì)的人員組成，可利用志愿者團(tuán)隊(duì)深入接近患者，做好延續(xù)性的護(hù)理干預(yù)，尋找抗凝治療護(hù)理干預(yù)規(guī)范化、個(gè)體化預(yù)見性的措施。從而使患者提高生活質(zhì)量、減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，使患者真正回歸家庭、回歸社會(huì)這將是我們今后的重點(diǎn)研究方向。

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