血小板輸注無(wú)效的研究

摘要：血小板是機(jī)體止血和凝血過(guò)程中關(guān)鍵的血液成分，臨床上發(fā)生血小板數(shù)量不足和功能缺陷時(shí)，輸注血小板血液成分可以作為有效的治療方法之一。可是重復(fù)輸注血小板后，機(jī)體內(nèi)血小板數(shù)量升高幅度不理想，甚至有患者再次表現(xiàn)出血傾向，帶給臨床治療上的困難，這就叫做\"血小板輸注無(wú)效（platelet transfusion refractorier）PTR。本文就PTR的判斷標(biāo)準(zhǔn)、引發(fā)原因和防治措施等方面的研究進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：血小板；輸注

目前，輸注血小板已作為預(yù)防和治療由于血小板減少或功能缺陷所致出血的主要手段之一，但30%～70%的患者可發(fā)生血小板無(wú)效輸注[1-2]。并且長(zhǎng)期困擾臨床的是患者經(jīng)多次輸注血小板后，機(jī)體可能產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體，引起血小板輸注無(wú)效 （PTR）[3]。

1 PTR的定義和判定

美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)在血小板輸注指南中將PTR 定義為：最少2次ABO 血型相配合而且貯存時(shí)間不多于72 h的血小板輸注后，輸注效果不理想[4]。臨床上，因?yàn)檩斪⑿Чu(píng)價(jià)無(wú)數(shù)量指標(biāo)，所以目前多數(shù)以血小板恢復(fù)率（PPR）與輸注后血小板數(shù)值糾正增加指數(shù)（CCI）作為量化的判斷標(biāo)準(zhǔn)。這里，全血容量=體表面積×2.5，體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（Kg）-0.01529。判斷依據(jù)：據(jù)輸注前1 h和輸后1 h（或24 h）患者外周血液中血小板數(shù)值和輸入的血小板數(shù)量，測(cè)算PPR 和CCI，若1 h CCI<7.5 ，24 h<4.5 可判定為血小板輸注無(wú)效或1 hPPR <30%， 24 h<20%也可判定為血小板輸注無(wú)效[5]。導(dǎo)致血小板輸注效果不良的常見(jiàn)原因之一是血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生[6]，尤其是重復(fù)輸血的患者，其血小板相關(guān)抗體陽(yáng)性率可達(dá)31%～63%，而且隨著輸血次數(shù)的增多，陽(yáng)性率還會(huì)進(jìn)一步升高，繼而引起血小板輸注無(wú)效[7]。

2 PTR的原因

文獻(xiàn)報(bào)道，血小板輸注無(wú)效的發(fā)生可能與發(fā)熱、感染、彌漫性血管內(nèi)凝血、脾腫大、反復(fù)輸注血小板和骨髓移植等多種因素有關(guān)。大體上可以分為兩大類：非免疫因素與免疫因素。

2.1非免疫因素包括發(fā)熱、感染、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coaqulation，DIC）、脾腫大、血小板質(zhì)量問(wèn)題等。

2.1.1發(fā)熱感染 發(fā)熱是引起PTR的重要因素，原因是可減少血小板存活期。

2.1.2 DIC原因則是導(dǎo)致血小板消耗過(guò)多。

2.1.3脾腫大 正常情況下，血小板大概1/3貯存于脾臟，若脾腫大，則脾貯存血小板增多。因此，脾腫大的患者輸注血小板效果不良，脾腫大患者血小板輸注后的回收率可降低至15%～20%，致使進(jìn)入血循環(huán)的血小板減少，影響輸注療效。

2.1.4血小板制品的質(zhì)量 在血小板的制作和貯存過(guò)程中，血小板的激活可以引起血小板的質(zhì)量變化。

2.2 免疫因素 依據(jù)報(bào)道，80%的免疫性血小板輸注無(wú)效的發(fā)生，大多是由HLA抗體導(dǎo)致的，其次為HPA抗體所致。可是HPA抗體導(dǎo)致的輸血反應(yīng)，有害程度大于HLA抗體。血小板同種抗體也可導(dǎo)致輸血后血小板減少性紫癜（PTP）、新生兒同種免疫血小板減少性紫癜（NAITP）以及移植排斥反應(yīng)[8]。

2.2.1抗HLA-I類抗體 血小板表面存在的HLA-I類抗原，包括HLA-A、B、C位點(diǎn)等，是誘發(fā)產(chǎn)生抗HLA-I類抗體從而導(dǎo)致PTR的主要原因。該抗體的存在導(dǎo)致的PTR占所有免疫因素的80%和所有病因的11.7%[9-10]。

2.2.2抗HPA抗體 抗HPA抗體通常伴隨抗HLA抗體同時(shí)存在。抗HPA-la、抗HPA-5b是白種人中最多見(jiàn)的人類血小板特異性同種抗體，可導(dǎo)致PTR、胎母同種免疫性血小板減少性紫癜[11]。結(jié)合近幾年的文獻(xiàn)共1693例次HPA系統(tǒng)基因鑒定分析表明[12]：中國(guó)大部分地區(qū)人群b等位基因頻率以HPA-3b和HPA-15b為最高，因此，國(guó)內(nèi)相當(dāng)多地區(qū)人群出現(xiàn)PTR，理論上應(yīng)以HPA-3和HPA-15占多數(shù)。可是，國(guó)際輸血學(xué)會(huì)血小板工作部（ISBT Platelet Working Party）指出篩檢抗HPA-15是非常不容易的，主要是因?yàn)椋貉“迳系腍PA-15抗原數(shù)目不多，個(gè)體差異大，并且隨著冰凍貯存時(shí)間延長(zhǎng)而抗原性變?nèi)酰蕼y(cè)驗(yàn)時(shí)使用冰凍保存的而非新鮮的譜血小板是有漏檢該抗體的可能性的[13]。

2.2.3 AB0血型抗原不合 血小板上有紅細(xì)胞ABH抗原，伴隨著患者AB0血型抗原不相合的血小板輸注頻次增多。PTR的發(fā)生率也隨之上升；此外，ABO血型抗原不相合血小板受者體內(nèi)較血型相合血小板的患者發(fā)生PTR的概率為18%，而輸注ABO血型抗原主要或次要不相合PTR的發(fā)病概率多達(dá)53%。Hou等研究發(fā)現(xiàn)，ABH血型抗原主要分布于血小板GPIb和GPⅡb上，并且血小板GPIb和GPⅡb上的A抗原皆為A1亞型而無(wú)A2亞型，這為臨床上給抗A效價(jià)A2亞型血小板提供了理論依據(jù)，對(duì)于避免PTR具有重要意義。

3結(jié)論

排除非免疫因素，避免血小板同種免疫的發(fā)生，首先應(yīng)把握血小板輸注的指征，盡量減少血小板輸注的次數(shù)。對(duì)需要反復(fù)輸注血小板治療的患者，解決PTR的最好辦法是對(duì)患者實(shí)行血小板抗體篩選，對(duì)含有抗體的患者實(shí)行\(zhòng)"適合性血小板輸注\"。效果好的血小板交叉配合試驗(yàn)應(yīng)包括HLA和HPA型均達(dá)到配合，發(fā)達(dá)國(guó)家，例如日本、美國(guó)、英國(guó)等相應(yīng)建立了獻(xiàn)血員HLA/HPA基因庫(kù)，有助于血小板輸注無(wú)效患者尋找相合的血小板供者[14]，血小板交叉配合試驗(yàn)與臨床PTR療效有顯著相關(guān)性。以上方法可有效避免免疫性PTR的發(fā)生，能提高血小板輸注療效，避免血液資源的浪費(fèi)[15]。

綜上所述，臨床單采血小板的足量供應(yīng)，交叉配血試驗(yàn)、血小板抗體篩查、基因分型等技術(shù)的實(shí)踐和血小板同型（或配合型）輸注策略的施行，可明顯減少免疫性血小板輸血反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)提高血小板輸注的安全性和有效性有著積極意義。

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