6 min步行運動訓練在慢性心衰患者康復中的應用

摘要：目的 評價6 min步行運動訓練在慢性心功能衰竭（CHF）患者康復訓練中的應用效果。方法 將92例慢性心力衰竭的患者分為康復組和對照組。在采用同樣藥物治療方案的同時，對康復組進行6 min步行運動訓練。比較康復組與對照組在實施治療前后及兩組間的左室內(nèi)徑及射血分數(shù)、心率變化、生活質(zhì)量等指標。結果 康復組在經(jīng)過2個月的訓練后生活質(zhì)量明顯高于對照組（P<0.01），心率明顯降低，左室射血明顯增強。結論 6 min步行運動訓練對CHF患者是安全的，可改善CHF患者的生活質(zhì)量，值得臨床上推廣。

關鍵詞：6 min步行運動；慢性心衰；康復訓練

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是多種心臟疾病發(fā)展至后期的必然結局，是臨床常見的綜合征之一，其主要特征為是患者左心室射血能力下降，體力活動受限，生活質(zhì)量下降。傳統(tǒng)觀念認為心衰患者應臥床休息，不宜運動（活動），近年來隨著心血管康復運動的開展，大量臨床資料表明，慢性心衰患者通過適量的康復運動，有利于加速心功能康復，保持體力，提高生活質(zhì)量。6 min步行運動訓練作為一種新穎獨特的診斷和診療方法在國內(nèi)外已有較深入的研究并應用于臨床[1-3]。

1資料與方法

1.1一般資料 患者選自 2011 年 6 月～2012 年5 月住院的老年慢性充血性心衰患者 92 例，男51例，女41例；冠心病35例，高血壓心臟病18例，心肌病20例，風濕性心臟病19例；心功能分級（NYHA分級）II級42例，III級50例，按入院順序先后將全部病例隨機分為康復組和對照組，兩組患者一般情況，見表1。兩組病例在試驗前性別、年齡、心功能NYHA分級、病史方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。康復組與對照組一般資料比較，見表1。

1.2選擇標準 2011年6月～2012年5月入住我科治療，醫(yī)生依據(jù)患者病史及主觀癥狀，按紐約心功能分級（NYHA）診斷為心功能Ⅱ級及Ⅲ級的心衰患者；在我院行心臟超聲多普勒檢測提示心臟擴大、心功能下降者（LVEDD≥60mm，EF≤45%）；入院后即按照制定方案進行6 min步行運動訓練，且無間斷，活動過程中及活動后未出現(xiàn)不良癥狀者。排除標準：有急性冠脈綜合癥、室性心動過速、室撲及室顫、嚴重呼吸系統(tǒng)疾患、嚴重的外周動脈疾病、肢體運動障礙及明確的精神疾患等不適合運動的患者以及研究之初入選但中途自行停止運動康復者。

1.3方法 對照組完全采用心功能衰竭常規(guī)治療方案，主要包括硝酸酯類、ACEI或ARB類、β-受體阻滯劑、呋塞米等利尿劑、洋地黃強心等；康復組在上述治療基礎上輔以6 min步行運動康復訓練。

康復組患者在住院期間，按照既定運動方案行2次/d進行6 min步行訓練試驗，操作過程嚴格按照Bitter等[1]報道的方法進行。運動中出現(xiàn)下列情況時終止康復：①嚴重的心前區(qū)悶堵感等心絞痛急性發(fā)作癥狀；②黑朦、視物模糊等暈厥前兆癥狀；③突發(fā)憋喘、紫紺、咳泡沫痰等急性心衰發(fā)作；⑤心電示波提示運動強度增加而心率增加不明顯；⑥運動中心電圖出現(xiàn)ST段壓低≥1 mv；⑦出現(xiàn)嚴重或惡性心律失常，如頻發(fā)室早或室性心動過速、室撲、室顫。為及時了解患者情況，避免嚴重事件發(fā)生，運動前后均測血壓、呼吸、脈搏，并記錄心電圖，詳細詢問患者的癥狀并重點檢查心肺體征，康復全程有醫(yī)生陪同，并且每位患者均聯(lián)接心電監(jiān)護儀監(jiān)測心電情況，現(xiàn)場配備體外除顫儀、氧氣瓶、搶救車等必要設備。本組有2例患者分別在訓練第4次、第6次時出現(xiàn)憋喘、咳嗽加重而暫時終止訓練，經(jīng)吸氧、利尿、擴血管、強心治療后，病情好轉(zhuǎn)恢復康復。其他患者無異常，全部完成訓練。

1.4 效果評定 康復組和對照組在入院24 h內(nèi)，2個月后檢測左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）及左室射血分數(shù)（LVEF）、心率測定、生活質(zhì)量評價。目前對心衰患者生活質(zhì)量的評判，一般從患者的體力、心理及經(jīng)濟社會生活等多方面的調(diào)查，國際通用的評價方法即參照明尼蘇達生活質(zhì)量量表[3]進行問卷調(diào)查。

1.5統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料（x±s）以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1左室舒張末內(nèi)徑及射血分數(shù)的變化 兩組心衰患者入院時心臟超聲顯示左室舒張末內(nèi)徑及左室射血分數(shù)無統(tǒng)計學意義（P>0.05），經(jīng)過治療2個月后，康復訓練組左室內(nèi)徑及左室射血分數(shù)均較治療前有明顯差異（分別為P<0.05及P<0.01），對照組僅射血分數(shù)較之前有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且兩組的射血分數(shù)與左室內(nèi)徑均有統(tǒng)計學差異，見表2。

2.2治療前后心率比較 治療后兩組患者心率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者心率的比較，見表 3。

2.3 6min步行運動訓練對慢性心衰患者生活質(zhì)量的影響 CHF患者入院時生活質(zhì)量評分，康復組與對照組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2個月后患者生活質(zhì)量評分與入院時比較，康復組有了明顯提高（P<0.01），而對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CHF患者生活質(zhì)量評分的變化，見表4。

3討論

慢性心力衰竭即慢性充血性心力衰竭，近年來發(fā)病率逐年增高，是許多器質(zhì)性心臟病發(fā)展到終末階段的歸宿，具有不可逆轉(zhuǎn)性與高死亡率，新診斷的心力衰竭患者中，年死亡率為35%～45%，慢性心衰已發(fā)展成為多個國家的重大公共衛(wèi)生問題。心衰時常伴有射血分數(shù)下降、肺部淤血甚至肺水腫大大影響了肺氧合功能，成為患者運動耐量下降的直接原因；亦有研究顯示[4]心衰時骨骼肌常常有灌注異常和結構異常，此也成為患者產(chǎn)生疲勞和肌無力的機理之一。故影響心衰患者生活質(zhì)量的的重要原因為運動耐力降低。隨機對照臨床實 驗[5]與Meta-分析[6]均顯示，長期規(guī)律有氧運動可以通過提高心臟射血功能、增加骨骼肌的氧合功能，增加患者運動耐量，減輕肺部淤血進而緩解憋喘癥狀，由此改善了心衰患者的生活質(zhì)量，并一定程度上降低了住院率和死亡率。

慢性心力衰竭時交感神經(jīng)激活，心率代償性加快，隨之心臟耗氧量增加，進一步加重心臟功能衰竭，通過檢測心率水平來判斷心衰嚴重程度是臨床上經(jīng)常采用的直觀簡易的指標之一，本組資料表明心率隨心功能的好轉(zhuǎn)而減慢，運動康復組較對照組心率減慢更為明顯，從臨床上證實了運動康復能降低心衰患者的交感神經(jīng)興奮性[7]。

文獻報道[1]NYHA II或III級患者在每分鐘耗氧量達到靜息狀態(tài)的2倍時，就會發(fā)生無氧代謝，而正常人出現(xiàn)無氧代謝耗氧量需達到靜息狀態(tài)的4倍，這成為CHF患者出現(xiàn)嚴重的體力活動受限，運動耐量降低，進而導致生活質(zhì)量下降的重要原因。我們以6 min步行試驗為指導，堅持2次/d的步行運動訓練，結果顯示能明顯抑制心室重構，增強心衰患者的運動耐量，減輕臨床及心理癥狀，最終改善生活質(zhì)量，對促進心衰患者的康復有著重要作用。運動訓練對CHF是有益的，但要注意在康復訓練中依據(jù)每1例患者的具體情況合理制定運動訓練方案。

參考文獻：

[1]Bittner，V， Weiner DH， Yusuf S， et al. Prediction ofmortality and morbid-ity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular alysfunction.SOLVD Investigators[J].JAMA，1993，270（15）：1702-1707.

[2]惠海鵬，許頂立，劉伊麗.慢性心力衰竭患者的運動實驗和運動訓練[J].中國循環(huán)雜志，2000，15（3）：280-281.

[3]許頂立，惠海鵬，候玉清，等.6 min步行運動對充血性心力衰竭患者血漿可溶性炎性細胞因子和氧化應激的影響[J].中華心血管病雜志，2000，29（5）：406-409.

[4]錢衛(wèi)民，孫家珍.充血性心力衰竭患者的骨骼肌異常和運動耐力降低[J].中國心血管病研究雜志，2005，3（2）：148-150.

[5]Jolly K， Taylor R S， Lip G Y， et al. A randomized trial of the addition of home-based exercise to specialist heart failure nurse care：the Birmingham Rehabilitation Uptake Maximisation study for patients with Congestive Heart Failure（BRUM-CHF） study[J].Eur J Heart Fail，2009，11（2）：205-213.

[6]Chen Y M， Li ZB， Zhu M， et al. Effects of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients：an up_dated meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Clin Pract，2012，66（8）：782-791.

[7]龔放華.運動康復護理對老年慢性心衰患者的影響 [J].當代護士，2006，14（8）：109-110.

編輯/張燕