髕骨置換治療髕股關節炎的臨床療效分析

摘要：目的 探討髕骨置換在膝關節置換術中針對髕股關節炎的臨床療效。方法 2004年2月～2010年11月行膝關節表面置換的126例（149例膝關節）。術前查X線（負重側位、軸位相），對髕股關節炎分級并測量髕骨厚度和髕股間隙。均采用統一膝關節假體（smithnephew），由同一組醫生完成。術中行髕骨截骨后假體置換，并在置換前后測量髕骨的運動軌跡。術后隨訪。膝關節評分（HSS評分），結果應用SPSS13.0軟件行統計學分析。結果 術中行髕骨截骨安裝假體，140例均髕骨軌跡良好，可以達到\"no thumb test\"，9例采用了外側支持帶松解等操作，后髕骨軌跡良好。術后126患者均獲得隨訪12月，膝關節屈伸活動度平均110.5°（90°-125°），出現19髕前疼痛口服非甾體類藥物逐漸緩解，無1例出現髕骨脫位、半脫位、髕骨壞死、髕骨壞死、髕骨骨折及皮膚壞死等。結論 對于嚴重的髕股關節炎行髕骨置換后可以更好的重建髕股關節，改善關節屈伸功能，減少髕骨的相關并發癥。

關鍵詞：骨性關節炎；膝關節置換術；膝前疼痛；髕骨置換

人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty TKA）中行髕骨置換最早出現于20世紀70年代。近年來已被廣大患者所接受。髕骨作為全身最大的子骨參與膝關節構成，髕股關節是膝關節的三個間室之一，前期有文獻報道，因髕骨及髕骨假體并發癥占TKA總數的1.5%～12%[1]，髕骨及髕骨假體并發癥導致膝關節翻修的占翻修總數的50%。目前各中心對于是否行髕骨置換仍存在較大爭議[2-4]。為此本科總結資料，借鑒前人的手術技巧的基礎上，采用\"量化式髕骨截骨\"的概念，通過對2004年2月～2010年11月的126例嚴重髕骨關節炎（149例膝關節）行髕骨置換治療，并進行隨訪和療效分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2004年2月～2010年11月行膝關節表面置換的126例（149例膝關節），男19例，女107例，年齡50～82歲，平均（65.5±4.6）歲，單膝置換103例，雙膝同時置換23例。根據Kellgren和Lawrence分級標準進行分級，3級24例，4級125例。本組患者主要臨床癥狀為膝關節疼痛，晨起或休息后關節\"僵硬\"，活動后減輕，上下臺階或勞累后加重。查體關節腫脹、畸形、屈曲或伸直受限。

1.2 方法 ①所有患者均采用硬膜外或腰硬聯合麻醉麻醉，上氣囊止血帶，膝前正中切口。②由同一組醫師按照常規方法行脛骨和股骨假體置換。③髕骨截骨置換注意要點：a.術前查X線（負重側位、45°Rosenberg相、Merchant軸位相），對髕股關節炎分級并測量髕骨厚度和髕股間隙，從而預測出髕骨假體厚度，使重建后的髕股間隙不大于原間隙。b.截骨的解剖標志點，利用髕腱外緣及股四頭肌內外側緣作為截骨解剖標志點行髕骨截骨；c.髕骨截骨時，要保證切除骨贅、骨贅下的脂肪，平行髕骨運動的冠狀面截骨，剩余厚度大于等于12mm。截骨量+假體厚度≦原髕骨厚度，確保置入假體后厚度恢復原髕骨的厚度或稍小；行髕骨置換時，不要將假體（圓形假體）簡單的安放在髕骨的中央，即髕骨假體的中心定位于截骨后的髕骨骨床中心內側2～4mm，若髕骨較大，可適當加大內置距離4～8mm[5]；d.安裝假體試模，測試\"no thumb test\"，若髕骨軌跡仍不能達到該實驗陰性需松解髕骨支持帶，注意保護膝上外側動脈。

1.3 術后處理 術后常規冰袋冷敷，彈性繃帶包扎下肢，24～48h拔除引流管，術后第1d主動及被動CPM機功能鍛煉，要求2w內膝關節屈曲超過90°。拔管后在康復醫師的指導下借助助行器行走，術后第1d常規應用低分子肝素，預防量應用7～10d，之后常規口服利伐沙班1個月。發現肢體腫脹情況，行彩超查雙下肢血管，發現有血栓形成的患者給予抗血栓對癥治療。指導患者按照常規計劃關節功能鍛煉。

1.4術后隨訪及療效評定 對本組126例患者均進行了定期隨訪，術后1、12個月分別行隨訪。采用HSS膝關節評分滿分為100分（疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，穩定性10分，屈曲畸形10分）：總分大于85分為優秀，70～84分為良好，60～69分為一般，小于60分為差。髕骨評分采用Feller評分：滿分30分，膝前疼痛分數15分，功能評分10分，股四頭肌肌力5分。術后影像評定，膝關節正側X線和髕骨軸位片，觀察髕骨及假體情況，并用膝關節協會影像學系統（KSRESS）進行評估。

2 結果

HSS評分術前（39.6±9.8）分，術后隨訪為（90.9±8.2）分；膝前痛評分，術前（4.6±3.9）分，術后（10.6±4.1）分；手術時間（62±13）min，平均手術時間61min。患者的癥狀均較術前有顯著改善，其中經統計優130膝，良14膝，可3膝，差2膝，優良率達到96.64%；X線復查無髕骨骨折、假體松動及斷裂、髕骨脫位或半脫位。將本組各項指標比較：術前、術后的HSS評分、膝前痛評分和末次隨訪時各指標采用統計學軟件SPSS 13.0分析，提示本組在減少術后髕前疼痛方面P<0.01，存在顯著性意義。

3 討論

3.1髕股關節炎 是一種常見疾病，女性多見，主要表現為膝前疼痛[6]。主要是股骨滑車和髕骨磨損造成的髕骨關節軟骨缺損，磨損常見于髕骨的外側面[7]。主要與膝關節滑膜炎、肌腱炎、腰椎間盤突出癥等疾病相鑒別。治療方法根據病情嚴重程度而分。早期避免過度負重和磨損（爬山、蹲起、跳躍等），理療、外敷中藥等可促進恢復緩解癥狀。口服非甾體類抗炎藥物、注射玻璃酸鈉可以減輕疼痛。保守治療4～6個月療效不滿意可行手術。手術方案包括：軟組織平衡、脛骨結節截骨、髕股關節置換、全膝關節置換。本組患者針對后者討論。嚴重骨性關節炎，髕骨增生、退變，變形嚴重，滑車和髕骨軟骨面磨損，甚至軟骨下骨外露，行表面型假體置換可以重建髕骨關節，從而更好的改善膝關節屈伸功能。

3.2髕骨置換的適應證 在全膝關節置換中對于髕骨置換存在3種觀點常規置換、不置換、選擇性置換。Larson等[8]對118膝關節置換進行回顧性研究，全部行髕骨置換，臨床結果良好。查閱大量文獻結合臨床經驗，我們認為選擇性髕骨置換是必要：嚴重膝骨性關節炎絕大部分是涉及髕股關節的，髕骨磨損嚴重，周邊骨質增生，嚴重者髕骨變形，無法通過髕骨成形等操作滿足重建髕股關節，而換髕骨后可以改變髕骨的形狀，位置，讓其更好的和股骨假體相吻合；同時增加假體的強度；骨水泥和假體的強度大于一個磨損嚴重的髕骨的強度；更好的重建髕骨關節，利于屈伸活動的恢復。

3.2量化式髕骨截骨置換的手術方法 在呂厚山提出的四原則[9]基礎上，我們在進行髕骨置換時有以下幾個要點供大家參考：①保持髕骨的厚度盡量與術前相同，髕骨的截骨不夠，會導致置換后髕骨整體的厚度增加，導致髕骨下移或膝關節屈曲受限；②髕骨的安放不是簡單的將假體安防在髕骨的中央，而應安放在內側，接近內側的正常的髕骨突起，假體居中會導致骨性髕骨相對向內側移位，導致Q角增大；③外側松解術注意對膝外上動脈的保護，損傷后可導致髕骨血運的喪失，引起髕骨壞死；④由于正常的髕骨內、外側關節面不對稱，常引起外側關節面的切除過多，因此截骨時，髕骨外側關節面應比內側關節面略淺，避免假體傾斜出現髕骨不穩。這是我們在量化時截骨時主要考慮的幾點，也是大家在臨床中經常遇到也難于解決的問題。目前國內外現絕大部分是應用徒手截骨，由助手用手指托起髕骨，術者以電鋸直接截骨操作，誤差較大，在掌握髕骨厚度和各方位上的平整度上缺乏客觀依據，需要長時間聯系，多例操作經驗才能掌握較好，可是現實中無法實現練習，（并且練習過程中有助手受傷的風險）。我們利用髕骨置換這一重要因素，使髕骨截骨厚度量化；角度量化；假體位置量化，來更好的適應股骨假體及周圍軟組織，最終達到重建髕股關節的目的。當然采用量化式截骨在熟練的基礎上可很好的得到解決，從而大大減少了術中并發癥的發生，也許在更長期的隨訪中量化式截骨的優勢可能會凸顯出來。

綜上所述，術后膝前痛是多因素造成的結果，手術方案的合理選擇、手術操作和假體的設計等因素均可直接造成膝前痛的發生，所以我們應對每一個患者進行詳細的術前評估，做好術前手術方案，提前量化好髕骨的截骨置換方案，\"量化式\"的追求髕股關節的重建，減少手術時間及優化手術技術才能最大程度的減少膝前痛及其他并發癥的發生，從而整體更好的改善膝關節的功能。目前實際臨床中以髕骨厚度截骨后小于12mm作為髕骨置換的禁忌癥，可是恰恰是這類退變和磨損嚴重的髕骨導致術后諸多并發癥，需要我輩進一步努力研究如何解決這一難題。

參考文獻：

[1]Matsuta S， Miura H， Nagamine R， et al. Effect of femoral and tibial component position on patellar tracking following total knee arthroplasty ：10-year follow-up of Miller-Galante I knees[J].A m J Knee Surg，2001，14（3）：152-156.

[2]Oh IS， Kim MK， You DS， et al. Total knee arthroplasty without patellar resurfacing[J].Int Orthop，2006，30（5）：415-419.

[3]Barrack RL， Wolfe MW. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty[J].J Am Acad Orthop Surg，2000，8（2）：75-82.

[4]Smith AJ， Lloyd DG， Wood DJ. A kinematic and kinetic analysis of walking after total knee arthroplasty with ang without patellar resurfacing[J].Clin Biomech（Bristol，Avon），2006，21（4）：379-386.

[5]張斌，呂厚山.全膝關節置換術中髕骨假體內置的臨床研究[J].中華骨科雜志，2003，2（6）：358-360.

[6]Sarda PK， Shetty A， Maheswaran SS. Medium term results of Avon patellofemoraljoint replacement[J].Indian Orthop，2001，45（5）：439-444.

[7]Saleh KJ， Arendt EA， Eldridge， et al. Sympsium.Operative treatment of patellofmoral arthritis[J].Bone Joint Surg Am，2005，87（3）：659-671.

[8]Larson CM， Lachiewicz PF， et al. Patellofemoral complications with the Install-Burstein posterior stabilized total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，1999，14（3）；288-292.

[9]呂厚山.當前膝關節置換存在的問題與思考[J].中華關節外科雜志（電子版），2007，10（4）：193-195.

編輯/王敏