宮腔鏡下輸卵管MTX注入聯合米非司酮保守治療輸卵管妊娠40例分析

摘要：目的 總結宮腔鏡下患側輸卵管MTX注入聯合米非司酮保守治療未破裂型輸卵管妊娠治療效果。方法 收集我院2010年1月～2013年4月確診為輸卵管妊娠（未破裂型），有生育要求患者40例，進行宮腔鏡直視下患側輸卵管MTX注入，同時聯合口服米非司酮片保守治療，動態觀察血HCG，定期復查彩超觀察包塊變化。結果 應用該治療方法保守治療異位妊娠（未破裂型）40例患者中37例保守治療成功，治愈率為92.5%，1例因輸卵管間質部妊娠給予開腹手術，2例因治療后腹痛加劇出現內出血轉為開腹手術，術中探查均系輸卵管壺腹部妊娠破裂，術后恢復良好。結論 宮腔鏡下輸卵管MTX注入聯合米非司酮保守治療早期穩定未破裂型輸卵管妊娠具有不開腹、損傷小、時間短，最大限度的保留輸卵管及生育功能，治療效果顯著。

關鍵詞：宮腔鏡；輸卵管妊娠；米非司酮；MTX

異位妊娠是婦產科常見病，近年來由于育齡婦女過早性生活，反復人工或藥物流產，致子宮輸卵管慢性炎變，異位妊娠發病率增高，輸卵管妊娠約占異位妊娠的95%左右，以壺腹部妊娠最多見，約占78%，隨著血BHCG測定敏感性的提高及陰道超聲的廣泛應用，異位妊娠早期診斷率提高，生育期女性要求保留輸卵管功能病例增加，從而使異位妊娠保守治療成為趨勢。現分析我院對于早期輸卵管妊娠（未破裂型），保守治療指征明確病例，行宮腔鏡下輸卵管MTX注入聯合米非司酮保守治療，觀察治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料 40例均為我院2010年1月～2011年4月入院治療患者，患者年齡20～36歲，平均年齡28歲，停經時間34～70 d，平均天數52 d，未產婦22例，其中20例有人工流產史，經產婦18例，均有人工流產史，2例既往有異位妊娠病史。

1.2治療指征 40例均為早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力年輕患者，其中25例有不規則陰道淋漓流血，10例伴有下腹隱痛，5例無癥狀，查體均無下腹明顯壓痛、反跳痛，婦科查體無或有輕度宮頸舉、擺痛，患側輸卵管均有輕度或明顯觸痛，血HCG 500～2000 U/L。總結指征如下：①無宮腔鏡檢查或用藥禁忌證；②輸卵管妊娠未發生破裂，彩超檢查妊娠包塊直徑<4 cm；③血BHCG<2000 U/L；④生命體征平穩，無內出血征象；⑤術前查血常規、肝腎功正常，有生育要求，知情并同意承擔治療風險者。

1.3方法 米非司酮片50 mg，2次/d，口服，共5 d，同時行宮腔鏡下輸卵管MTX注入，術前完善各項輔助檢查，備血，禁食水6 h，后穹窿放置米索前列醇400 mg軟化宮頸12 h，麻醉方式采取非氣管插管靜脈全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道及宮頸，查清子宮位置，擴張棒擴宮口至7 cm，采用韓國進口連續灌流式宮腔鏡治療鏡，膨宮液為5%葡萄糖注射液，膨宮壓力為100 mmHg，流速0.3 L/mL，緩慢置鏡觀察宮內病變，排除宮內妊娠，尋找并暴露患側輸卵管口，將輸卵管導管插入患側輸卵管口內1～2 cm先行少量美蘭通液確定在輸卵管內，由助手自導管內緩慢注入（約5min）溶于2 mL生理鹽水的MTX（1 mg/Kg），注射完畢，停留10 min后拔管，術后觀察患者生命體征、陰道流血及腹痛情況，給予靜滴抗生素預防感染治療，7 d后復查HCG并彩超了解治療效果，同時復查血常規及肝腎功了解藥物副作用，用藥后血HCG下降>15%，并連續3次陰性，包塊縮小或消失，陰道流血、腹痛癥狀消失為治愈。

2結果

2.1治療結果 40例患者中37例保守治療成功，治愈率為92.5%，7 d后復查血HCG 15例轉陰，下降>15%者20例，15%者2例，給予再次注藥1次，隨訪血BHCG 7 d后均下降>15%，15 d后復查彩超包塊均明顯縮小，腹痛、及陰道流血癥狀者均于7～14 d內癥狀消失，1例因宮腔鏡檢查輸卵管間質部妊娠給予開腹手術，2例因治療后腹痛加劇出現內出血轉為開腹手術，術中探查均系輸卵管壺腹部妊娠破裂，恢復良好。

2.2不良反應 治療過程中觀察患者不良反應，5例輕度惡心、未嘔吐，1例出現高熱，2例轉氨酶輕度升高，觀察后降至正常，其余患者無明顯不適反應。

3討論

甲氨蝶呤（MTX）為抗代謝類藥物，干擾DNA合成，使滋養細胞生長受阻，異位妊娠胚胎停止發育而死亡，是治療早期輸卵管妊娠的首選，可全身用及局部用藥，全身用藥，藥物要經過血液循環至全身，最后到孕囊達到局部殺胚作用，不僅副作用大，而且療程長，宮腔鏡是近年來婦科領域漸普及的新技術，是當前診斷治療異常子宮出血的首選方式，在宮腔鏡下患側輸卵管直接注入MTX，使附著于輸卵管壁的絨毛組織周圍藥物濃度瞬間達高峰，直接接觸并包繞病灶，最大限度的殺死胚胎組織，效果較全身用藥作用于局部殺胚作用明顯提高，可以起到事半功倍的作用，而且不良反應少、療程短，米非司酮為受體水平拮抗孕激素類藥物，可取代體內孕酮，與孕酮受體結合從而抑制孕酮活性，產生較強抗孕酮作用，引起蛻膜和絨毛組織變性、壞死，并使內源性前列腺素釋放導致子宮收縮，同時還作用于宮頸，使之軟化和擴張，利于宮內組織排出，兩者聯合應用起到協同殺胚作用，更加縮短了治療療程，提高了治療效果。

治療中注意事項：①做好充分術前準備，完善輔助檢查，與患者做好溝通，備血，以防術中輸卵管妊娠破裂、腹腔內出血隨時更改治療方法。②把握好明確保守治療的適應癥，對于彩超提示可疑輸卵管妊娠破裂伴腹腔內出血者不宜保守治療。③行宮腔鏡檢查后患側輸卵管較對側正常輸卵管口擴張明顯、局部充血，偶有于輸卵管口內見到少量病灶組織可疑間質部妊娠者，不易行此手術。④術后嚴密觀察患者腹痛及陰道流血情況，如有治療后出現輸卵管妊娠破裂征象者隨時行剖腹探查或腹腔鏡手術治療。⑤術后靜滴抗生素預防感染，復查血常規及肝腎功，做好術后血HCG隨訪對照，如效果差可于術后追加治療1次。⑥囑患者再次妊娠前行輸卵管通液或造影了解患側輸卵管情況。

宮腔鏡聯合B超進行綜合治療輸卵管妊娠由來已久，它可有效的避免各種并發癥的發生。人流與藥流清宮手術后發生月經失調或者繼發性不孕癥的主要原因就是宮頸宮腔的粘連、組織殘留物、內膜炎癥、內膜的損傷、子宮穿孔的。而在宮腔鏡的檢查可以使治療進程更加順利、全面，防止治療的遺漏或者差錯，尤其對異物的位置和嚴重程度有更精準的定位和把握，特別是在B超的協助下，更能精準的去除病灶，分離粘連等問題，更大一步的提升診療的效果和成功率。

但是治療并不是完全安全有效的，作為醫務工作這也需要在治療過程中盡可能的根據手術者進行相應的并發癥防治措施。人流和藥流清宮術所產生的并發癥主要是多次吸宮損傷子宮內膜或者子宮肌層。特別是吸宮時負壓過高，吸刮的過程時間過長，過分的刺激了宮腔，吸頭或刮匙多次重復性的進出宮口；在擴張宮頸是動作粗暴，器械不光滑等都會加重局部的傷害，導致宮頸和宮腔的粘連。由于工作人員操作不仔細，對子宮的位置和大小把握不佳，手術過程中子宮位置發生偏移都可能未及時的發現。負壓過大所引起的子宮收縮，影響了吸管進到子宮的底部，很容易造成組織的殘留和漏吸。這就是很多新聞中所出現的，當女性經過了手術后，幾個月后仍然處于妊娠狀態，這就是對子宮內組織未全面了解清楚所致，導致手術不徹底。這種情況極其容易造成醫療糾紛，因為這是對患者自身身體的極大傷害。很多人由于并發癥甚至引發終身不孕，造成一生的遺憾。而有的人雖然所做的相關手術次數多，但是由于所經歷的醫生技術和儀器都處于較高水平，因此，甚至比只做過一次該類手術的女性在生育方面的完好性保持的更好，甚至受孕的成功性更高。因此，醫生技術和所具有的配套設置是手術效果提高的關鍵，每一個環節都不可以有疏漏，這是對女性基本生理需求的保障。

總之，宮腔鏡下輸卵管MTX注入聯合米非司酮片保守治療輸卵管妊娠較傳統治療效果顯著，不僅大大降低了傳統保守治療全身用藥的副作用，而且明顯縮短了療程，具有不開腹、損傷小，最大限度的保留輸卵管功能，對要求保留生育能力的早期未破裂型輸卵管妊娠患者，為首選最佳治療方法。

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