經皮冠狀動脈介入術后再發心絞痛的中醫藥研究

摘要：經皮冠狀動脈介入術（PCI）已成為目前治療冠心病的主要方法之一，但PCI術后6個月內再發心絞痛的發生率高達30%～50%，嚴重影響其遠期療效。如何解決術后心絞痛已成為目前研究熱點。中醫藥防治PCI術后心絞痛的研究主要通過保護血管，改善血液流變性，抑制血栓形成；對抗平滑肌增殖及遷移；抑制炎癥等多方面，突出中醫多靶點、多層次、多途徑綜合性調節作用。

關鍵詞：冠心病；介入治療；心絞痛；中醫藥

1病機

PCI術后心絞痛在中醫學中屬胸痹心痛范疇，其病機關鍵在于心脈痹阻，病位在心，但與肝、脾、腎功能失調密切相關。因心主血脈的正常功能，有賴于肝主疏泄，脾主運化，腎藏精主水等功能正常，病性有虛實兩方面，多為本虛標實，虛實夾雜，虛者多見氣虛、陰虛、陽虛、血虛，尤以氣虛、陽虛多見；實者為寒凝、痰濁、氣滯、血瘀，并可交互為患，又以血瘀、痰濁多見。但虛實均以心脈痹阻不通，不通則痛為病機關鍵。發作期以標實為主，血瘀、痰濁突出，緩解期主要有氣血陰陽虧虛，其中心陽虛、心氣虛常見，以上病因病機可同時存在交互為患，又可相互為因，如氣滯血瘀、痰瘀互結、寒凝血瘀等。進一步發展可見瘀血痹阻心脈，心胸卒然大痛而發為真心痛；心陽阻遏，心氣不足鼓動無力而表現為心動悸，脈結代，甚者脈微欲絕。病機具體表現：

1.1氣虛血瘀為基本病機 氣是構成人體和維持生命活動的基本物質，具有推動、溫煦、防御、固攝和氣化等作用，心主血脈以氣為用，心氣的盛衰和運行與血液循環直接相關。心氣盛則推動血液在脈道中運行不熄，濡養臟腑器官，若心氣虛無以推動血液運行，血液滯于脈道，脈道不通，不通則痛。PCI術治療屬于創傷性，擴張部位絡脈損傷，氣血從損傷之處流散致心氣虛衰，形損氣散，氣虛生化無源，無以生肌故損傷絡脈難以愈合[1]。PCI術使局部痹阻絡脈得以疏通，血瘀的病理狀態得以減輕，但并未得到根除，加之PCI術造成局部絡脈損傷引發新的血瘀。若術后治療不當，新舊之邪交織為患，正氣漸衰，帥血無力。日久瘀血積漸，痹阻心脈，氣血不通，不通則痛。PCI術患者以中老年多見，中老年人臟腑功能開始衰退，氣血虛衰，PCI術具有\"破血\"作用，易耗傷正氣使本虛較前加重，正氣不足，致瘀血等有形之邪形成，再次痹阻脈絡，故氣虛血瘀是PCI術后再發心絞痛主要病機[2]。

1.2痰淤互結為基本病理 PCI術后致心氣虛進而影響脾氣虧虛，運化失職，水濕內停濕聚成痰，所謂\"百病痰作祟\"。痰為陰邪重濁黏滯阻于心脈，胸陽不展，氣機不暢，痰阻血瘀最終痰瘀互結，心脈痹阻發為胸痹。現代醫學認為PCI術后心絞痛相關危險因素有：多支病變，血脂、血黏度高，自由基多，這些血液高黏高脂狀態，在中醫看來均為痰濕導致。因此痰濁內盛痹阻氣機、痰瘀互結是PCI術后心絞痛基本病理。

1.3心腎兩虛為主要表現 患者多為中老年人，年老體弱，心腎兩虛為其主要病理表現。隨著年齡增長，臟腑功能逐漸衰退氣血虛衰，因此PCI術后的患者多表現為心腎兩虛。其中心氣、心陽虛衰主要表現在心神不足和血脈寒滯兩方面，腎的陰陽失調主要表現在腎陰虧虛與腎陽不足，心腎發生病變時，常能相互影響，相兼為病。如：腎的陽虛水泛，上凌于心，而見水腫、心悸等水氣凌心證候；心陰虛亦能下汲腎陰而致虛火旺之證。

2辯證論治

臨床上胸痹心痛的治療不外乎治標與治本，治標則辛溫通陽、活血化瘀、豁痰散結，治本則益氣養陰、養心安神，益氣溫陽、通絡止痛等達到緩解病情解除病痛目的。可分為心血淤阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰虧虛、心腎陰虛等證型，分別治以血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白白酒湯，生脈陷胸湯、天王補心丹等。此外可根據臟腑辯證從肝、肺、腎等論治。

2.1從肝論治 肝藏血而主疏泄，充養脈道條暢氣機。若肝血不足，疏泄失常致脈道不充氣機不利影響到心則心神失養，血絡瘀滯甚則心脈不通而引發胸痹心痛。情志所傷、肝氣郁結是冠心病發病的重要病機，肝為氣機之樞，憂思郁怒首傷肝。肝郁日久，化火擾心見急躁易怒，心神不寧；氣機瘀滯，無力調暢氣血則氣血津液輸布失常，瘀血、痰濁等病理產物應之而生，閉阻心絡心病乃作。肝氣不足，無法調節血量，不能升發調暢全身氣機影響脾胃運化。脾胃升降失司，水谷精微不得輸布，聚濕生痰，浸淫脈道，日久則心脈瘀塞。肝陰虧虛不能濡養脈道，則心脈管壁痙攣、彈性減退且陰液不足，血液黏稠度增加，肝火耗傷心營，血行瘀滯卒然而發心痛。依據此理論制定從肝論治大法：疏肝解郁，活血化瘀；清肝泄熱，健脾祛痰；暖肝散寒，溫經通脈；平肝潛陽，滋陰熄風；調肝養血，養心安神等 。

2.2從肺論治 心肺在生理上密切相關，心肺同屬上焦，心主血，肺主氣而血液的運行又賴于氣的推動，隨氣的升降而運行周身。心肺之氣在胸中合為宗氣。宗氣具有貫心脈與主司呼吸作用。在病理上，肺的氣虛、陽虛或肺失宣肅均可引起痰濕、水飲之邪形成，痰濕、水飲之邪又可影響到心血的運行。在治療冠心病時，循其理論淵源，究其病理因素，審其陰陽虛實，察其氣血盛衰，辨其臟腑所屬，著眼于調肺氣，通血脈，助心行血而恢復心之功能并立從肺論治四法：寒邪內侵，胸陽痹阻，溫肺散寒通陽；肺氣不足，營血不調，補肺益氣養心；痰濕內蘊，胸陽不展，宣肺化痰開結；肺氣郁痹心脈，開郁降氣通絡。

2.3從腎論治 冠心病總屬本虛標實，本虛指心、肝、脾、肺、腎等臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛，但臟腑虧虛，根本在于腎虛，腎為先天之本，水火之宅，內藏真陰，心血依賴腎之陰精而補充，腎又內寄元陽為一身陽氣之源，腎氣盛則心陽振奮。若腎氣虛不能蒸騰致心陽虛鼓動無力，血行滯澀，內結血瘀也可致脾土失溫，氣血化源不足，營血虧少，無法濡養脈道，血行不暢或腎陽虛失于溫煦寒凝經脈。胸陽不振或陽虛水泛或腎陰虛火旺灼津成痰，痰瘀互結上犯心胸，痹阻心脈發為胸痹。故治當予補腎活血以扶正祛邪使腎元得固。然陰陽互根互長，治療上可治以\"陰中求陽、陽中求陰\"之法兼顧腎的陰陽偏盛偏衰，寒濕痰瘀，分別予以溫腎陽，滋腎陰補腎氣，配以化痰活血，燥濕散寒之法。

3展望

中醫對冠心病PCI術后心絞痛的防治帶來了新突破點。術后動脈硬化仍存在，心絞痛發生率較高，仍無法降低遠期主要心血管事件發生率[3]。介入治療可以解決\"標實\"的問題，但\"本虛\"問題在介入治療后仍然存在。中醫認為\"氣為血之帥，氣虛則血瘀\"，而且介入本身作為一種外源性損傷又引起了新的瘀血產生，因此氣虛血瘀為介入術后的基本病機，所有益氣活血藥物均可作為術后的常規用藥，以防治術后心絞痛發生，提高患者生活質量。同時重視痰濁、寒飲等病理因素，在益氣活血基礎上加用健脾祛痰、溫陽散寒之劑。隨著中醫藥防治PCI術后心絞痛的研究越來越多，應進一步強化對PCI術后患者的中醫證候學認識，把握病因病機及證候演變規律，結合現代藥理研究成果指導臨床遣方用藥，同時加大循證醫學支持力度，特別是大樣本、多中心、隨機臨床對照研究，突出中醫藥整體調節、辨證論治等優勢，使中醫藥在PCI術后心絞痛干預治療中發揮更大作用。

參考文獻：

[1]王洪春，張艷，解海寧.中醫對PCI術后的病機和辨證分型探討[J].中華中醫藥學刊，2007，25（11）：23-25.

[2]何勁松，劉婧，白法文，等.中醫藥防治冠心病PCI術后再狹窄的研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9（5）：599-600.

[3]Kushner F G， Hand M， Smith S C， et al. 2009 focused updates： ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction （updating the 2004 guideline and 2007 focused update） and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention （updating the 2005 guideline and 2007 focused update） a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Journal of the American College of Cardiology，2009，54（23）：2205-2241.

編輯/肖慧