門診血液透析患者院外跌倒危險因素評估與干預(yù)措施

摘要：目的 門診血液透析患者院外跌倒危險因素評估，根據(jù)評估結(jié)果采取有效的預(yù)防措施，從而減低門診血液透析患者院外跌倒的發(fā)生。方法 通過評估患者跌倒的高危因素，運(yùn)用Morse跌倒量表（MFS）對跌倒的高危人群進(jìn)行評估，有針對性的對跌倒高危因素以及高危人群進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果 采取有針對性的干預(yù)措施明顯降低了患者跌倒事件（P<0.01）。結(jié)論 有針對性的干預(yù)措施可以有效地防止跌倒的事件的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，生活質(zhì)量較之前也大幅度提高。

關(guān)鍵詞：門診；血液透析；跌倒；干預(yù)措施

病患跌倒是醫(yī)院患者安全管理的重要組成部分。中國醫(yī)師協(xié)會2008年患者安全目標(biāo)是\"防止和減少患者跌倒和發(fā)生的事件。\"醫(yī)院患者的安全管在理醫(yī)學(xué)界一直是備受推崇的。長期血液透析患者的并發(fā)癥如腎性骨病、體位性低血壓、貧血等，普遍存在比其他患者高發(fā)生的風(fēng)險。而且他們多數(shù)是門診患者，住院治療時間只有幾小時，大部分的時間是在家里度過，缺乏醫(yī)療人員安全的護(hù)理，跌倒風(fēng)險較高。為了解臨床醫(yī)院血液透析患者在院外跌倒的風(fēng)險因素以及情況的發(fā)生，減少因其產(chǎn)生的不良后果，作者在2012年2月～2013年6月通過以臨床上151例血透患者在院外跌倒風(fēng)險評估為基礎(chǔ)，采取有針對性的干預(yù)措施，以有效防止醫(yī)院患者外跌倒的發(fā)生，減輕了患者的痛苦。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2013年7月共151例門診血液透析患者，男性87例，女性64例，年齡19～80歲，平均年齡（51.16±1.12）歲。其中65歲及以上57例，透析時間3～72個月，平均月數(shù)（27.88±2.51）個月，均為慢性腎功能衰竭終末期。原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎117例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病6例，多囊腎6例，痛風(fēng)腎損害2例，狼瘡性腎炎10例。

1.2評估患者是否存在跌倒的高危因素

1.2.1患者自身存在的危險因素 如：年齡≥65歲；身體羸弱；意識障礙或模糊；行動不便；執(zhí)行能力不受控制；精神狀態(tài)存在問題；情緒波動太大；視力下降甚至失明；肌肉萎縮；骨折；各種急慢性疾病的發(fā)生和發(fā)展，如高血壓、低血壓、低血糖、中風(fēng)等；貧血或有出血傾向；精神壓力過大；使用了特殊藥物如降壓藥、降糖藥、安眠藥等。

1.2.2外在危險因素 如著裝上的不合適；障礙物；常用區(qū)域缺少輔助設(shè)施；床設(shè)計不合理；地面未做防滑處理；光線導(dǎo)致的問題；患者缺乏陪護(hù)人員等。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)用Morse跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS）[6]進(jìn)行評估 MFS的內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)：①患者近期的跌倒記錄：有跌倒記錄為25分，無跌倒記錄為0分；②疾病的診斷是否為一個：否為0分，是為15分；③行動時是否借助外物：否為0分，需要借助拐杖、助步器等為15分，借助于輪椅等為30分；④是否進(jìn)行了靜脈注射：否為0分，是為20分；⑤精神狀態(tài)：有清晰的自我意識的行動為0分，無為15分；⑥行走狀態(tài)：行走時能保持筆直穩(wěn)定的步伐，頭部自由活動，且雙手能夠在身體兩側(cè)自由擺動為0分，行走時雖駝背但是能保持頭部自由活動，或借助拐杖等行走，步態(tài)稍差為10分；不能自主抬頭，須借助輔助設(shè)施或旁人的幫助才能從椅子上站立或行走，步態(tài)拖曳或使用輪椅為20分。

以上6項評分的總和，在0～24分（包括24分）為跌倒零危人群；在25～45分（包括25和45分）為跌倒低危人群；≥45分為跌倒高危人群。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，各組數(shù)據(jù)測定均值以（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 護(hù)理方法

2.1患者及家人對跌倒的預(yù)防知識的學(xué)習(xí) 跌倒的預(yù)防從早期開始就需要長期堅持，患者跌倒的預(yù)防，自己和家人是主要的責(zé)任人。患者血液透析治療的時候，由對預(yù)防跌倒健康教育進(jìn)行宣教的護(hù)士對患者及家屬分發(fā)相關(guān)資料并進(jìn)行相關(guān)知識的講解，直至他們能準(zhǔn)確說出跌倒的危險因素和該采取預(yù)防措施。尤其是患者曾經(jīng)發(fā)生過跌倒和年齡在65歲以上的老人，是宣教的重點對象，取得患者家屬的支持和配合，讓其充分了解對于患者跌倒的嚴(yán)重性，最好能使其主動參與到避免跌倒的事件中來。

2.2家里設(shè)施布局的調(diào)整，優(yōu)先考慮患者安全 責(zé)任護(hù)士充分了解患者情況，如住所的光線，、設(shè)施及布局；患者的穿戴習(xí)慣等。準(zhǔn)確找出影響病患安全的外在在因素。提出針對性的改良意見，如指導(dǎo)患者及家屬室內(nèi)家具擺放方式，通道無障礙物；保證充足的光線；患者的日常生活用具要放在合適的地方，不能影響行動；另外合適高度的床，必要時可以加護(hù)欄；走廊、浴室內(nèi)做好防滑處理和相應(yīng)的輔助設(shè)施；備座便椅等，確保患者安全。對跌倒高風(fēng)險的患者需要有陪護(hù)人員，特別是夜晚對患者發(fā)生跌倒和墜床的避免，至關(guān)重要。

2.3患者跌倒的針對性的干預(yù)措施 ①指導(dǎo)臨床合理用藥，自我監(jiān)測血壓和患者的合理用藥的正確指導(dǎo)，觀察到的藥物不良反應(yīng)，藥物的使用可能會增加跌倒宣教重點放在用藥知識的風(fēng)險，充分了解藥物的不良反應(yīng)。針對在使用降壓藥，降糖藥的患者，囑其遵醫(yī)囑用藥。讓患者學(xué)會自我監(jiān)測血壓，血糖，重視治療；當(dāng)體位需要變換時，移動需緩慢，防止因體位性低血壓的發(fā)生而導(dǎo)致的跌倒。服用降糖藥的糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格按照營養(yǎng)師制定的食譜進(jìn)食，以防止低血糖反應(yīng)，導(dǎo)致跌倒[8]；②指導(dǎo)患者治療結(jié)束后，限制液體的攝入量，避免因過度超濾透析用水引起體位性低血壓而跌倒。反復(fù)給患者解釋液體攝入量限制的重要性，透析期間體重增加應(yīng)以少于干重的4%來控制。體重增加過多，導(dǎo)致過度超濾透析量過速、過多，血容量的迅速下降就會引起低血壓[9]。密切觀察超濾透析患者在超濾量過量時血壓及意識的變化。經(jīng)過透析的患者不要急于離開病房，臥床休息15～30min后，等血壓保持平穩(wěn)后，再站立和行走，無不適方可離開醫(yī)院，以避免體位性低血壓的發(fā)生；③積極止血和糾正貧血：出現(xiàn)貧血和有出血傾向者要積極采取有效的止血措施和糾正貧血，避免因此而發(fā)生低血壓，導(dǎo)致大腦供血不足而跌倒。向患者反復(fù)說明改變體位時借助扶手的重要性，如出現(xiàn)頭暈不適，必須盡快取平臥位。若是處于行走狀態(tài)或下樓梯時，需要找人攙扶或抓緊樓梯扶手以防止跌倒；④配備相應(yīng)的輔助設(shè)施：對存在肌肉病變或者骨骼病變、行走不穩(wěn)、生活自理能力低下甚至喪失、視力障礙的患者要教會家屬及陪護(hù)人員如何協(xié)助患者上下床和怎樣護(hù)理患者，并配備必要的輔助設(shè)施如拐杖、輪椅等，確保患者的安全；⑤心理護(hù)理：要及時掌握患者的心理變化，加強(qiáng)溝通交流，告知患者的病情及易發(fā)生跌倒的危險因素，讓患者正確認(rèn)識自己的身體狀況，有困難要懂得及時求助；⑥有針對性的鍛煉指導(dǎo) 相關(guān)數(shù)據(jù)表明[10]：對于體位性低血壓、平衡、姿勢轉(zhuǎn)換、下肢肌力和步態(tài)訓(xùn)練的鍛煉，具有針對性的鍛煉指導(dǎo)是特別有效的。

3 結(jié)果

3.1門診血液透析患者院外跌倒的危險因素 見表1。

3.2門診血液透析患者院外跌倒評估結(jié)果 見表2。評估后發(fā)現(xiàn)，跌倒高危人群MFS分值與近期有無跌倒、年齡、視力、步態(tài)、步行時是否需要幫助等有關(guān)。

3.3對門診血液透析患者實施干預(yù)措施前后院外跌倒發(fā)生率比較 見表3。采取干預(yù)措施后跌倒發(fā)生率明顯下降，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有顯著意義（P<0.01）。

4 討論

隨著加速老齡化社會的進(jìn)步，改善和提高國家醫(yī)療保健保險政策的層面，血液透析患者長期透析，老年患者逐年增加。老年透析患者由于體質(zhì)差，反應(yīng)遲鈍，行動遲緩，步態(tài)不穩(wěn)和平衡功能下降[7]。長期維持性透析患者在醫(yī)院門診透析治療時間短，并有醫(yī)務(wù)人員的治療和護(hù)理，跌倒在醫(yī)院內(nèi)可以有效地防止。患者來醫(yī)院的途中以及往返家中時，因為患者及家屬的安全意識薄弱且缺乏；家庭環(huán)境布置和相關(guān)設(shè)施沒有考慮到安全因素，跌倒的高風(fēng)險患者缺乏甚至無陪護(hù)人員，導(dǎo)致患者更容易受到外界的影響而跌倒。在32例股骨頸骨折患者中有1例80多歲的透析患者是由于晚上獨自入廁時跌倒引起的股骨頸骨折，最終因多器官功能衰竭死亡；另一個例子，患者在下樓時跌倒引發(fā)顱內(nèi)出血而死亡。透析患者的跌倒嚴(yán)重威脅生命和生活質(zhì)量，所以在醫(yī)院采取有效的預(yù)防干預(yù)措施具有十分重要的意義。通過采取有針對性的干預(yù)措施，讓患者在跌倒發(fā)生時可以避免傷害，以提高患者及其家屬的安全意識，掌握預(yù)防跌倒知識，并能主動采取有效的預(yù)防措施，患者跌倒事故的發(fā)生顯著減少，減輕了患者的痛苦，避免了跌倒引起的生命威脅，甚至改善患者的生活質(zhì)量。

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編輯/哈濤