鼻內鏡手術治療真菌球性鼻竇炎52例臨床分析

摘要：目的 探討真菌球性鼻竇炎的臨床表現、診斷以及治療。方法 總結本科2003 年5月～2011年4月收治的52例真菌球性鼻竇炎的臨床資料，進而研究其臨床現象、CT現象、手術方法及療效。結果 調查了所有病例術后6個月情況，數據表明治愈50例，沒有作用2例。這些病例都隨訪了1年以上，且沒有復發。結論 真菌球性鼻竇炎上面的頜竇最容易發病，篩竇和蝶竇不容易發病，額竇少見； 主要發病在單竇，如果得不到及時的治療，就會出現一側多竇的現象，難以見到雙側累及。鼻竇CT便于早期診斷，手術完全清除竇內病變組織，建立通暢的長期引流通道是治療的關鍵。

關鍵詞：真菌球性鼻竇炎； 鼻內鏡； 手術

鼻內鏡技術在臨床的廣泛應用和不斷發展為真菌性鼻-鼻竇炎的診療提供了新方法。本文報道2003年5月～2011年4月收集的隨訪資料完整的真菌性鼻-鼻竇炎52例， 均采用鼻內鏡手術， 療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2003年5月～2011年4月在我科接受鼻內窺鏡手術的真菌球性鼻竇炎患者52例。年齡25～72歲，平均51歲；男28例，女24例。病程1個月～25年，平均23.5 年。全部為單側病變。

1.2臨床表現 臨床主訴鼻塞20例，涕中帶血14例，流膿涕13例，頭痛10例， 面頰脹痛7例， 嗅覺減退5例， 鼻痛3例， 牙痛2例， 合并糖尿病6例。檢查見合并患側鼻息肉7例，中鼻道膿性分泌物6例， 鼻中隔向患側偏曲5例， 鼻腔狹窄3例， 同側篩竇合并內翻性乳頭狀瘤1例。

1.3 CT表現 所有病例均行多層螺旋CT掃描，其共同點：受累鼻竇內密度均勻增高， 其間有類似于金屬密度的顆粒狀高密度影， 全部病例的CT均伴有不同程度的竇口骨質破壞。病灶內部分區域有密度不均勻的點狀或斑片狀鈣化影47例， 骨質破壞46例（ 其中上頜竇內側壁骨質破壞22例， 上頜竇前壁破壞2例， 眶紙樣板破壞4例， 顱底破壞2例， 2處及以上骨質破壞18例）。

1.4病理學檢查 曲霉菌40例， 毛霉菌3例， 放線菌2例， 白色念珠球菌2例， 青霉菌2例， 假弱酵母菌1例， 未明確的霉菌2例。其中8例黏膜內發現真菌菌絲或孢子。

綜合以上各項特征分型如下： 鼻-鼻竇真菌球45例， 變態反應真菌性鼻-鼻竇炎3例， 急性爆發性真菌性鼻-鼻竇炎2例， 慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎2例。

1.5方法 52例都屬于行功能性鼻內鏡手術治療。10例全麻，42例使用表面麻醉加局部麻醉的方法。手術必須以完全清除病灶，改正解剖變異，擴大竇口，恢復鼻腔的通氣與引流為原則。鼻中隔偏曲者先行鼻中隔偏曲矯正術，切除鉤突、擴大上頜竇自然口，從前往后開放病變篩竇。結合病變范圍及部位，依次去除息肉，肥厚下鼻甲縮容，改正解剖變異，象反張中鼻甲，氣化中鼻甲等手術。完全清除鼻腔鼻竇內真菌團塊，以30°、70°鏡檢查上頜竇竇腔，特別在前壁和下壁交角處，較容易殘留真菌代謝物，結合彎吸引器徹底清除真菌團塊（術中亦發現凡累及上頜竇者，其自然開口處大多被真菌團塊占據，周圍骨質壓迫吸收明顯，致上頜竇口病理性擴大）。為清除上頜竇水腫的黏膜皺襞間可能殘存的真菌菌絲，反復生理鹽水沖洗術腔至沖洗液清亮。對病變嚴重、范圍廣者，術中最后用0.05%二性霉素B沖洗。因病變無組織內的真菌侵犯，所以術中對沒發生息肉樣變的黏膜一律予以保留，常規真菌團塊、黏膜、息肉送病理檢查。

1.6術后處理 上述病例，術后均堅持定期鼻內鏡下換藥隨訪。術后6d內：隔日1次；術后1個月內：1次/w；術后4個月內：1次/2w，至術腔完全上皮化。隨訪1次/3～4個月。鼻-鼻竇真菌球患者術后自行用生理海水鼻腔噴霧劑沖洗鼻腔3個月。變態反應真菌性鼻-鼻竇炎患者術后加服強的松20mg，1次/d共7d，10mg，1次/d共14d，5mg，1次/d共1個月，同時使用鼻用皮質類固醇激素噴鼻（布地奈德鼻噴劑64μg/噴，1噴/側，2次/d，漸減量至隔日1次，長期應用），并以含0.4g/L氫化可的松的生理鹽水沖洗鼻腔2個月。所有真菌性鼻-鼻竇炎患者，術后住院期間每日用0.05%二性霉素B在鼻內鏡引導下沖洗鼻腔鼻竇。積極治療全身性疾病并予適當支持治療，出院后自行用生理海水鼻腔噴霧劑沖洗鼻腔2個月。

2 結果

根據中華醫學會耳鼻咽喉科學分會標準（1997年，海口）進行療效評定[1]。全部病例隨訪1年以上，無失訪病例，隨訪率100%，治愈率96%。無效的2例均未堅持規律復診，經再次手術，術后規律換藥、沖洗獲治愈。所有病例均隨訪1 年以上，無復發。術后病理報告52例均發現真菌感染，且無組織內真菌侵犯。

3 討論

真菌性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見的一種特異性感染性疾病。其臨床分型以病變是否侵入黏膜動脈、鼻竇黏膜和骨壁有無被破壞作為依據，進而把真菌性鼻竇炎分為侵襲型與非侵襲型兩主要類： 前者比較常見，真菌侵染血管，病變不僅僅局限于黏膜范圍，產生黏膜壞死、骨質被破壞，嚴重時還會向周圍組織發展，侵及眶內與顱內； 后者真菌僅僅局限于黏膜表面[2]，并且沒有骨質破壞。本組病例都屬于非侵襲型，都沒有黏膜壞死。非侵襲型者如果長期沒有進行治療，或者機體抵抗力下降，這可能轉變為侵襲型。

真菌孢子常存在于空氣中被吸入鼻腔、鼻竇，進入鼻腔、鼻竇的真菌大部分被鼻黏膜上皮纖毛清除，即使存留于鼻腔、鼻竇的大多數情況下也不發病。真菌性鼻竇炎的病因目前并不清楚，近年來，該病的發病率有逐年上升的趨勢，可能與以下因素有關。①抗生素和激素的普遍應用，使鼻腔和竇腔內菌群失調，激活真菌而感染，本組8例患者有長期使用抗生素史；②同時患有慢性疾病如糖尿病，致使機體抵抗力下降；③局部解剖異常，導致鼻腔鼻竇的通氣、引流受阻，有利于真菌病的發生。有學者認為竇口鼻道復合體阻塞導致低氧環境有利于曲霉菌的生長。如果鼻竇解剖異常以及慢性鼻竇炎造成鼻竇通氣引流不暢時，將造成竇腔內真菌存留。鼻竇的低氧及潮濕環境為真菌繁殖創造了良好的條件，致病菌絲進一步使竇腔黏膜的清除功能減弱，更有利于真菌的大量繁殖。如此循環，互相加重，導致真菌性鼻竇炎的發生；④隨著工業化的進程，環境污染的加重，有利于該病的發生；⑤由于人們健康意識的提高，體檢工作普遍開展，以及醫學影像的普及，使該病的檢出率隨之提高。

治療選擇：①功能性鼻內鏡的手術：從上世紀90年代以來，伴隨著鼻內鏡被廣泛的臨床應用，功能性鼻內鏡手術可以提供清晰的視野，進而清除鼻竇內的真菌團、病變黏膜組織以及分泌物，改正解剖異常，微創打開鼻竇口，使鼻竇的通氣引流得到了良好的改善，從而使鼻竇功能保全較完善，術后應該定期在鼻內鏡下換藥，這作用甚大，清理產生的術腔痂皮，鏟除肉芽組織和不可逆的病變黏膜，解決粘連問題。這與傳統柯陸手術相比較，鼻內鏡手術不僅創傷比較小，患者也沒有明顯的痛苦，并且恢復的比較迅速，基本上沒有后遺癥；②術后鼻腔沖洗。這是運用物理機械的力量清除真菌代謝物和殘留的真菌以及術后纖維素性滲出物等，并且還有許多作者使用中、西藥沖洗治療的方法。筆者認為，一旦手術中的病變被完全清理，運用引流竇腔和恢復黏膜纖毛清除功能的方法，選擇比較普通的生理鹽水一樣可以達到沖洗目的。生理鹽水沖洗術腔能夠改善局部的血液循環而且促進黏液纖毛的清除功能，便于減少術腔結痂，能夠保持鼻腔濕潤，促進分泌物排出以及黏膜水腫的消退；③局噴皮質類固醇激素治療加口服黏液促排劑也是非常重要的。尤其是患者全身應用口服糖皮質激素短期治療及鼻腔局部使用鼻噴激素，對消除黏膜水腫、減輕炎癥、降低鼻腔的超敏反應、促使黏膜上皮化是必要的。

關于抗真菌藥物的使用。術后是否應有抗真菌藥液沖洗，很多學者持不同意見。姜元芹等[3]研究表明，術后若用氟康唑抗真菌藥液沖洗術腔和生理鹽水沖洗術腔進行比較，其愈合效果大致一樣。王剛等[4]報道，應用0.05%的兩性霉素B沖洗術腔這便于抑制遺留在竇腔內的真菌生長繁殖，因而可達到術后腔黏膜的快速恢復并降低復發率的效果。Kuhn等認為局部需使用抗真菌藥液進行沖洗，這是手術后的一種輔助治療方法，或許可以減少竇內真菌抗原的數量，預防復發。本組病例術后以0.05%兩性霉素B沖洗液沖洗術腔，得到了良好的療效。兩性霉素B能對殘留在竇腔內的真菌性分泌物起到有效稀釋軟化及抗真菌作用，使分泌物附著力減弱而易于排出，抑制局部變態反應的發生，有利于黏膜的良性轉歸。術后無需口服抗真菌藥物。

參考文獻：

[1]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會. 慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準（1997 年，海口）[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：134.

[2]黃元順.非侵襲性真菌性鼻竇炎診斷與鑒別診斷[J].中國誤診學雜志， 2006，6（ 2） ： 233-234.

[3]姜元芹，易志勇，鄭建華，等.功能性鼻內鏡手術治療非侵襲性上頜竇炎的臨床研究[J]. 臨床軍醫雜志，2010，38（6） ： 995-997.

[4]王剛，李娜.兩性霉素B 鼻腔沖洗在非侵襲性真菌性鼻竇炎術后的應用[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2009，17（1）：26-28.

編輯/哈濤