微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療高血壓性腦出血的臨床觀察

摘要：目的 觀察CT輔助三維定位微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高血壓性腦出血的治療效果。方法 根據(jù)入選、排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇67例中、重癥高血壓性腦出血患者，將其隨機(jī)分為治療組（微創(chuàng)血腫清除術(shù)+神經(jīng)內(nèi)科治療+康復(fù)訓(xùn)練）和對(duì)照組（神經(jīng)內(nèi)科治療+康復(fù)訓(xùn)練），比較兩組患者15d后神經(jīng)功能缺損評(píng)分，血腫完全消失時(shí)間，2個(gè)月后臨床療效及3個(gè)月后日常生活能力評(píng)分（ADL）。結(jié)果 與對(duì)照組比較，治療組15d后神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著降低（P<0.05），血腫完全消失時(shí)間縮短（P<0.05），顯效及總有效率明顯提高（P<0.05），死亡率明顯降低（P<0.05），3個(gè)月后日常生活能力評(píng)分（ADL）明顯提高（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，能夠明顯提高患者的治療效果與生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)血腫清除術(shù)；康復(fù)訓(xùn)練；高血壓性腦出血

腦出血是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一，占全部腦卒中的20%～30%，其病死率及致殘率均高，高血壓是其常見(jiàn)的致病因素，積極治療高血壓性腦出血對(duì)降低患者的病死率、致殘率，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義[1]。我科于2012年4月～2013年6月，采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)加用康復(fù)訓(xùn)練治療高血壓性腦出血，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選的67例高血壓性腦出血患者均為急診入院，將其隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組。其中治療組34例，男性20例，女性14例，年齡42～75歲，平均（57.3±11.8）歲，出血量：33.5～98.0ml，平均（49.5±5.0）ml，根據(jù)GCS評(píng)分，重型（7～8分）22例，較重型（5～6分）8例，嚴(yán)重型（3～4分）4例；對(duì)照組33例，男性19例，女性14例，年齡40～75歲，平均（55.6±5.8）歲，出血量：32.5～96.0ml，平均（48.5±4.3）ml，GCS評(píng)分：重型20例，較重型9例，嚴(yán)重型4例。兩組病例在發(fā)病年齡、出血量及Glasgow評(píng)分等方面比較差異無(wú)顯著意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓性腦出血診斷要點(diǎn)；②頭部CT確診為腦出血；③出血量為 30～100ml；④發(fā)病年齡<76歲；⑤出血時(shí)間<24h；⑥癱瘓肢體肌力<3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前Glasgow評(píng)分>8分；②合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾患或功能衰竭；③術(shù)前有同側(cè)腦卒中史并遺留有肢體功能障礙；④凝血機(jī)制障礙；⑤缺乏醫(yī)療依從性。

1.3方法 治療組治療方法：微創(chuàng)血腫清除術(shù)在發(fā)病后2～24h內(nèi)進(jìn)行。根據(jù)頭部CT所示血腫大小、位置、形態(tài)等確定穿刺靶點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻、選擇合適長(zhǎng)度YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在顱鉆的驅(qū)動(dòng)下，直接穿刺進(jìn)入顱內(nèi)，取出針芯，插入圓鈍頭針芯置入血腫腔，頂端帽蓋封閉，側(cè)孔接引流管，緩慢抽吸血腫，并可反復(fù)用生理鹽水5ml從側(cè)管沖洗，直至血液為淡紅色為止，沖洗后，用尿激酶2萬(wàn)單位注人血腫腔，夾管留置2～4h后開放引流，術(shù)后次日復(fù)查頭部CT，觀察血腫清除情況及腦組織受壓情況，調(diào)整血腫腔內(nèi)引流管的位置，并確定血腫腔引流管的拔除時(shí)機(jī)，若血腫清除達(dá)70%～80%即可拔管，殘余血腫在1～2w內(nèi)吸收，本組病例連續(xù)2～4d，平均3.2d，對(duì)10例并發(fā)梗阻性腦積水的患者進(jìn)行了側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，側(cè)腦室引流5～7d，腦脊液清亮后即拔管。同時(shí)予神經(jīng)內(nèi)科治療并適時(shí)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組治療方法：采用神經(jīng)內(nèi)科治療及適時(shí)康復(fù)訓(xùn)練，給予脫水降顱壓、冰帽、止血、降壓、神經(jīng)保護(hù)、防治感染及維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療?？祻?fù)順練方法：對(duì)存活的兩組病例，由我科康復(fù)小組共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。從患者生命體征、癥狀不再進(jìn)展后48h后開始，康復(fù)組根據(jù)患者個(gè)體病情，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。在對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，根據(jù)病情變化，調(diào)整康復(fù)項(xiàng)目、頻率、強(qiáng)度，循序漸進(jìn)，注意抑制異常模式的出現(xiàn)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

1.4觀察指標(biāo) 觀察15d后神經(jīng)功能缺損評(píng)分，血腫完全消失時(shí)間，2個(gè)月后臨床療效及3個(gè)月后日常生活能力評(píng)分（ADL）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1神經(jīng)功能評(píng)分比較 兩組患者在治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分相近，無(wú)明顯差異（P<0.05），在治療15d后兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比例則有顯著性差異（P<0.05），兩組患者之間神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少的量也有顯著性差異（P<0.05）。

2.2血腫消失時(shí)間及日常生活能力評(píng)分比較 微創(chuàng)治療組血腫完全消失平均需（14.8±3.2）d，明顯小于對(duì)照組的（34.6±5.1）d（P<0.01）；存活患者3個(gè)月后日常生活能力評(píng)分：微創(chuàng)治療組（67.5±5.5）明顯大于對(duì)照組的（44.2±4.8）（P<0.05）。

2.3兩組患者的顯效率、總有效率和病死率比較 微創(chuàng)治療組顯效率（41.2%）和總有效率（64.8%）均分別明顯高于對(duì)照組顯效率（21.1%）和總有效率（36.3%）（P<0.05），治療組病死率為（26.5%），明顯低于對(duì)照組（54.6%）（P<0.01）。

3 討論

開顱清除血腫術(shù)是腦外科治療中、重癥高血壓性腦出血傳統(tǒng)方法，但對(duì)全身和腦局部損傷較大，中、小骨窗死亡率32.5%，大骨窗死亡率34.2%[2]。采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)，創(chuàng)傷小、清除血腫及時(shí)徹底，受壓的腦組織在引流、液化的過(guò)程中陳舊性出血沿引流管側(cè)孔排出顱外，使血腫清除和腦組織復(fù)位同步進(jìn)行[3-4]。在CT引導(dǎo)下，應(yīng)用YL-I型顱內(nèi)血腫粉粹穿刺針和生化酶技術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流，從而達(dá)到清除顱內(nèi)血腫的目的，減輕了開顱血腫清除引起的組織損傷和功能障礙，減少了手術(shù)盲區(qū)，為腦出血的搶救贏得了時(shí)間，其亦不同于早期的血腫粹吸穿刺術(shù)及手錐鉆顱引流術(shù)，克服了后兩者抽吸負(fù)壓大易出血，引流管難固定，與顱骨縫大易感染及引流管易變，沖洗引流不可靠等缺點(diǎn)[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)中、重癥高血壓性腦出血患者經(jīng)微創(chuàng)治療與常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科保守治療比較，神經(jīng)功能缺損程度減輕、血腫消失速度加快、病死率明顯降低、顯效率及總有效率均明顯提高，說(shuō)明微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血具有較大的優(yōu)越性，且療效肯定。

治療腦出血的目的除了降低病死率、減少神經(jīng)功能缺損，更關(guān)鍵的是提高患者的ADL，這樣才能真正為患者解除病痛[7]。本項(xiàng)研究在優(yōu)化治療措施的同時(shí)，配合應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練，以此來(lái)提高患者的生活自理能力，提高患者的生活質(zhì)量?；颊叽竽X損傷后，腦神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時(shí)間主要在3個(gè)月內(nèi)，因此及時(shí)早期給予康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)病后早期功能的恢復(fù)，而且對(duì)功能恢復(fù)的程度也相當(dāng)能相應(yīng)的提高[8]?；颊咄ㄟ^(guò)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，輸入正常的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能模式，協(xié)調(diào)肌肉、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，抑制異常模式的出現(xiàn)，從而發(fā)揮易化作用[9]。

本項(xiàng)研究中，對(duì)生存下來(lái)的腦出血患者，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的臨床治療后，用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)患者的ADL，治療組患者的ADL有顯著性的提高，證明微創(chuàng)血腫清除術(shù)合用康復(fù)訓(xùn)練，能夠明顯提高患者的臨床治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)為微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的早期臨床效果，提供了客觀依據(jù)。

總之，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)快捷、方便、創(chuàng)傷小、療效好、費(fèi)用低、且術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單及操作簡(jiǎn)單迅速，可在最短的時(shí)間內(nèi)定位穿刺，緩解癥狀，有利于高齡危重患者的搶救，聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可能夠明顯提高患者的治療效果與生活質(zhì)量，適用于各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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