苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯治療胸腔積液臨床體會(huì)

1臨床資料

胸腔積液是指胸腔內(nèi)的液體積聚，根據(jù)其成分，分為漏出液和滲出液，可因?yàn)榫植垦装Y、內(nèi)臟病變、全身性疾病等多種因素所致。本病屬中醫(yī)內(nèi)科之懸飲癥范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為本病的發(fā)生多與痰飲有關(guān)，《金匱要略· 痰飲咳嗽病脈證并治》指出：\"飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。\" 發(fā)病機(jī)理主要責(zé)之中陽(yáng)素虛，復(fù)加外感寒濕，飲食、勞欲所傷，三焦氣化失宣，肺脾腎對(duì)津液的通調(diào)轉(zhuǎn)輸蒸化失職，陽(yáng)虛陰盛，水飲內(nèi)停。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸脅脹痛，咳唾，呼吸，轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)疼痛加重，氣短息促等為特點(diǎn)。②起病有急有緩，多數(shù)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，氣急胸痛等癥。③發(fā)病常與飲食，起居，寒濕等誘因有關(guān)。④患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隔或胸廓飽滿，叩診下部呈濁音或?qū)嵰?，聽診在濁音部位語顫和呼吸音減低或消失。⑤胸部X線檢查，B超等檢查，有助于診斷。胸部X線攝片可見肋膈角變鈍或肺野下部密度增高，有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。

苓桂術(shù)甘湯方出自《金匱要略》，由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成，有溫陽(yáng)化飲，健脾利濕之效，用于中陽(yáng)不足之痰飲病。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》，由葶藶子、大棗組成，有瀉肺行水，處氣平喘之功效，用于痰涎壅肺之咳喘癥。二方合用共達(dá)溫陽(yáng)化氣行水平喘之用。筆者將其用于胸腔積液屬陽(yáng)虛水停者，療效較明顯。

2病案舉例

患者畢某，男，58歲，農(nóng)民，因\"反復(fù)咳嗽咳痰3月余，加重伴喘促15d。\"于2012年02月19日16時(shí)00分，由門診以咳嗽收入院。患者自訴：3個(gè)月前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、呈陣發(fā)性咳嗽，咳痰，咳粘稠白痰，痰少。曾咯少許血痰3天，口服\"止咳膠囊、阿奇霉素片\"癥狀無好轉(zhuǎn)，于2011年12月27日到州醫(yī)院心內(nèi)科就診以\"擴(kuò)張型心臟病\"住院治療2d，癥狀無明顯減輕，自動(dòng)出院，出院后到州疾控中心門診輸液治療1月余。癥狀無明顯緩解。近15d來，出現(xiàn)咳嗽咳痰加重伴有喘促，雙眼瞼顏面部浮腫。伴有胸悶心悸，活動(dòng)后加劇。伴有上腹部脹，無腹部疼痛。無發(fā)熱、盜汗、腹瀉、消瘦病史。入院時(shí)癥見：陣發(fā)性咳嗽，咳粘稠白痰，痰少、喘促、端坐位，不能平臥。雙眼瞼顏面部浮腫，小便中等量，色清，大便干3次/d，飲食好、睡眠差、體重?zé)o明顯改變。既往史：患\"慢性支氣管炎\"病史10年余。體溫：35.8℃，脈搏：110次/min，呼吸：26次/min，血壓：104/80mmHg。一般情況及精神差，端坐位，不能平臥。全身皮膚及鞏膜無黃染及蜘蛛痣，口唇紫紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼瞼顏面部浮腫。胸廓呈桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺第7～8肋以下叩診濁音。肺底可聞及濕性啰音及少許干性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第六肋間鎖骨中線外1.2cm處，心率104次/min，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹部平軟，劍突下壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及腫大，腸鳴音4次/min。輔助檢查： 門診胸部MRI檢查回報(bào)：雙肺感染并雙側(cè)胸腔中等量積液。入院隨機(jī)血糖7.5mmol/l。西醫(yī)診斷：①慢性支氣管炎并雙肺感染；②雙側(cè)胸腔積液（性質(zhì)待查）；③擴(kuò)張型心肌??；④心功能不全I(xiàn)II級(jí)。根據(jù)患者四診資料及病史，四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)內(nèi)科\"懸飲\"范疇?；颊咄飧泻疂瘢氯箽饣嬐Ｐ孛{，脈絡(luò)受阻，肺氣郁滯而發(fā)為此病，此病病位在肺涉及脾、腎，治以溫陽(yáng)化氣，泄肺祛飲，方用葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯加味，具體組方如下：葶藶子20g、大棗 20g、桂枝 6g、茯苓 30g、白術(shù) 20g、法半夏 15g、車前子 30g、川芎 10g、炙瓜蔞殼 15g、薤白 15g、甘草6g，上方水煎內(nèi)服，1劑/d，分三次溫服。服藥第2d起，患者每日小便量增多，多時(shí)可達(dá)4000ml/d，患者入院癥狀漸除，2012年2月25日胸部X線片回報(bào)示：雙肺、心、膈未見明顯異常X線表現(xiàn)?；颊吣壳靶厮鸦鞠∏槊黠@好轉(zhuǎn)，于2012年2月27日出院。

3體會(huì)

飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故其治療宗《金匱要略》提出的\"病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之\"的原則。本病的病機(jī)關(guān)鍵是陽(yáng)虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水飲停積為患。故治以健脾溫陽(yáng)、化氣行水為法，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，使陽(yáng)氣通則飲自化。通常熱盛咳嗽氣粗者加生石膏、知母、梔子、黃芩，咯血者加白及、側(cè)柏葉、仙鶴草、白茅根，痰多黏稠者加黃芩、瓜蔞、百部、魚腥草，胸痛甚者加郁金、枳殼、延胡索，潮熱盜汗者加龍骨、牡蠣、鱉甲、五味子、黃柏，氣虛多汗者加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)。

編輯/孫杰