角膜板層切除聯合自體球結膜瓣遮蓋治療真菌性角膜潰瘍臨床分析

摘要：目的 觀察角膜板層切除聯合自體球結膜瓣遮蓋術治療真菌性角膜潰瘍的臨床療效。方法 將我院2011年1月～2013年1月收治的真菌性角膜潰瘍患者28例28眼隨機分為觀察組18例，對照組10例；觀察組為角膜板層切除聯合自體球結膜瓣遮蓋術，術后給予兩性霉素B滴眼治療，對照組給予兩性霉素B治療，觀察兩組患者的療效、潰瘍愈合時間及術后視力。結果 治療后，觀察組患者有效率83.3%顯著高于對照組患者的70%，觀察組患者的潰瘍愈合時間均顯著短于對照組患者。結論 角膜板層切除聯合自體球結膜瓣遮蓋治療真菌性角膜潰瘍是一種有效方法，可明顯提高患者治愈率，改善患者眼部情況，降低并發癥，適合在基層醫院推廣。

關鍵詞：角膜板層切除；球結膜遮蓋；真菌性角膜潰瘍；兩性霉素B

真菌性角膜潰瘍是眼科最具有挑戰性的感染性角膜炎之一，雖然現在階段在診斷率不斷提高，但受到有效抗真菌藥物種類比較少和藥物穿透角膜困難這兩方面限制，該病患者來院時較多已發生嚴重的前房積膿、角膜穿孔等并發癥，甚至危及眼球。穿透性角膜移植術是目前治療真菌性角膜潰瘍最有效的方法，但角膜供體有限，很難在大部分醫院推廣。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧我院2011年1月～2013年1月收治的真菌性角膜潰瘍患者28例，其中男15例，女13例，年齡33～72歲，平均（45.8±11.2）歲，病程10～33d，平均（13.3±8.3）d。16例（57.1%）患者明確植物外傷史。根據入院順序，將患者分為觀察組18例，對照組10例，兩組患者在年齡、性別、臨床癥狀上經臨床統計學分析，無臨床顯著性差異（P>0.05）。

1.2方法 觀察組：采用角膜板層切除聯合自體球結膜瓣遮蓋術。在藥物治療3d左右行角膜板層切除聯合自體球結膜瓣遮蓋術，手術在表面麻醉下進行，術前1：1000妥布霉素溶液及氟康唑溶液充分沖洗結膜囊及潰瘍灶，術中保持角膜表面干燥，自潰瘍灶外2mm剖切劃痕，0.12顯微有齒鑷提起病變組織，圓刀片剖切病變組織，深度自剖切面清潔，無浸潤壞死灶，點水后見剖切面角膜透明。切除深度一般為角膜厚度1/3～1/4，不超過1/2，切除完畢后用新鮮配制的1.0g/L氟康唑溶液液沖洗角膜表面再用1：1000妥布霉素溶液沖洗。根據患者潰瘍面的部位和大小，選擇不同的遮蓋方法。注意遮蓋手術中帶蒂的角膜瓣的寬帶不能太窄，否則可因缺血發生壞死。手術完成后對患者進行包扎并對患者進行藥物治療，具體方案同對照組。對照組：采用單純藥物治療。患者確診后常規給予0.25%兩性霉素B眼水1次/h，根據臨床癥狀調整藥物使用頻率，全身常規給予氟康唑注射液 0.2g靜滴，1次/d，好轉后改為伊曲康唑膠囊口服 0.2g 1次/d，共3wk，當患者病情穩定后改給予0.25%兩性霉素B眼水4次/d。定期檢查肝腎功能。

1.3療效判斷 主要根據實驗室檢查及臨床表現：①角膜刮片、共焦顯微鏡檢查未發現菌絲及炎癥細胞，患者眼部不適癥狀消失，無前房積膿，角膜潰瘍愈合，上皮熒光素染色表現為陰性視為治愈；②角膜刮片、共焦顯微鏡檢查未發現菌絲及炎癥細胞，患者眼部不適癥狀減輕，前房積膿減少，角膜潰瘍情況改變，上皮熒光素染色表面為輕度著色視為好轉；③角膜刮片、共焦顯微鏡檢查發現菌絲及炎癥細胞，患者不適癥狀沒有得到改善甚至加重結膜囊分泌物涂片鏡檢有大量菌絲視為無效。

1.4統計學方法 所有數據使用SPPSS11.5統計軟件包進行統計分析，兩組治愈率的比較應用檢驗，住院時間的比較應用兩樣本t檢驗。P>0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組療效比較 觀察組患者治愈率為15例（83.3%）顯著性高于對照組7例（70%），觀察組無效率為1例（5.6%）顯著性低于觀察組2例（20%）。兩組患者在好轉率上不存在顯著性差異。觀察組的治愈率高于對照組的治愈率（=2.45 P>0.05）。

2.2兩組視力情況 兩組患者視力手動-0.6，恢復情況不存在明顯性差異，總體來說潰瘍位于周邊，未遮蓋視軸的潰瘍愈合后視力能明顯提高，潰瘍位于中央或旁中央的，因為結膜瓣遮蓋視軸或角膜白斑遮擋，視力無明顯提高。

3 討論

真菌性角膜潰瘍是嚴重的致盲性眼病，一般跟植物外傷有關，隨著社會的發展，抗菌藥物濫用，長期局部糖皮質激素，戴角膜接觸鏡的增多，全身長期應用免疫抑制劑等都是引起真菌感染的因素。現階段，基于上述藥物及臨床特點，真菌性角膜潰瘍完全靠藥物治愈的可能性較小。我們對真菌性角膜潰瘍患者在藥物治療同時早期手術干預，手術的目的是清除潰瘍表面壞死組織[1]，尤其是苔被樣組織，減少因壓力作用引起的角膜穿孔可能，這樣一方面可以清除相當部分病原體，減輕局部炎性反應，增加角膜抗壓能力，另一方面可以大大提高藥物穿透性，術后繼續藥物治療將自體結膜瓣下殘留的少量菌絲殺滅，使得藥物治療效果明顯提高。當前我國角膜供體材料普遍缺乏，真菌性角膜潰瘍仍然是威脅廣大人民群眾視力健康的一個重要因素，積極主動而又理性應用角膜板層切除聯合自體球結膜瓣遮蓋術治療[2]，在基層醫院推廣具有極其重要意義。

參考文獻：

[1]謝立信，史偉云.角膜病學[M].人民衛生出版社，2007，4：272-280.

[2]曾慶延，蔣華，等.板層角膜切除術聯合那他霉素治療真菌性角膜潰瘍的臨床及病理研究[J].國際眼科雜志，2012，3：507-509.

編輯/哈濤