婦產(chǎn)科護(hù)理病歷缺陷分析及防范對策

摘要：護(hù)理病歷書寫質(zhì)量不僅體現(xiàn)了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平、敬業(yè)態(tài)度，同時(shí)也是評價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和管理水平的一項(xiàng)指標(biāo)。主要的目的是進(jìn)行原因分析，做出相應(yīng)的對策，提高護(hù)理病歷書寫的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科；護(hù)理病歷；缺陷；防范

1引言

護(hù)理質(zhì)量缺陷系在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生或給患者造成損害者，表現(xiàn)為患者對護(hù)理的不滿意、醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛。護(hù)理質(zhì)量缺陷發(fā)生，直接影響到醫(yī)院和患者的利益[1]。婦產(chǎn)科是護(hù)理質(zhì)量缺陷高發(fā)科室之一，因此，只有了解婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的原因，才能控制和解決護(hù)理質(zhì)量的缺陷，真正提高婦產(chǎn)科護(hù)理工作的整體質(zhì)量。

2主要護(hù)理病歷缺陷

2.1護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。主要存在以下的缺陷：護(hù)理記錄單主客觀資料認(rèn)識不清，病情觀察記錄缺乏連續(xù)性或填寫漏項(xiàng)，記錄有涂改。

2.2主客觀資料認(rèn)識不清 護(hù)理記錄要求護(hù)士在護(hù)理記錄中客觀地反映護(hù)理工作的實(shí)際情況和對患者實(shí)施的具體觀察及護(hù)理，使之更好地保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。我們發(fā)現(xiàn)在護(hù)理記錄單中存在著主客觀資料認(rèn)識不清，不能正確評估病情，主觀性強(qiáng)的缺陷。對疼痛正確的評估內(nèi)容為疼痛的部位、性質(zhì)、程度、疼痛時(shí)間、與飲食的關(guān)系等，但在記錄中只描寫疼痛的部位或只記錄出血的量，不能反映患者的客觀實(shí)際情況；……