探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的超聲表現(xiàn)

摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠不同超聲檢查方法影像表現(xiàn)及誤診、漏診情況。方法 回顧我院收治經(jīng)臨床或病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)切口妊娠患者60例，均為我院2008年4月～2013年3月收治，回顧分析其超聲影像特征及漏診、誤診情況。結(jié)果 經(jīng)超聲檢查確診共確診59例，其中腹部超聲診斷正確率78.33%，陰道超聲診斷正確率98.33%，兩組診斷正確率對比（P<0.05）；孕囊直徑1.1～3.9cm，其中僅有卵黃囊影像者16例，胚芽明顯者19例，無胚芽及卵黃囊者12例。腹部超聲檢查漏誤診率為21.67%，陰道超聲漏診率為1.67%。誤診、漏診為滋養(yǎng)葉細(xì)胞瘤、不完全流產(chǎn)。結(jié)論 陰道超聲檢查準(zhǔn)確率明顯高于腹部超聲檢查，但仍有誤診病例，需仔細(xì)辨別，結(jié)合臨床癥狀及臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合辨別，以避免誤診、漏診發(fā)生。

關(guān)鍵詞：子宮切口妊娠；腹部超聲；陰道超聲；超聲影像；妊娠囊

子宮切口妊娠是剖宮產(chǎn)后再次妊娠胚胎著床于切口瘢痕處，易引發(fā)子宮破裂、大出血，危及患者生命，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期最嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。及早確診治療，可有效提高治療療效，降低嚴(yán)重不良事件發(fā)生率。為更好了解超聲對子宮切口診斷價(jià)值，特對我院收治病例超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧我院收治經(jīng)臨床或病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)切口妊娠患者60例，均為我院2008年4月～2013年3月收治，年齡28～44歲，平均（35.23±6.86）歲，所有患者均有剖宮產(chǎn)史，6個(gè)月～12年，平均（4.25±1.39）年。停經(jīng)時(shí)間35d～62d，且均有尿妊娠試驗(yàn)陽性，血HCG不同程度增高，其中8例未用藥發(fā)生陰道不規(guī)則出血，10例外院藥流后陰道出血不止。

1.2方法 所有患者均采用西門子300型彩色超聲診斷儀行經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查。經(jīng)腹探頭頻率為3.5MHz，經(jīng)陰道探頭頻率為5.0～7.5MHz。經(jīng)腹超聲檢查前患者憋尿，使膀胱充盈，仰臥于診斷床，以不通方向及切面掃描，觀察子宮大小、形態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常回聲部位后，觀察異常組織血運(yùn)及大小、所在位置等，明確后行經(jīng)陰道超聲檢查。檢查前囑患者排尿，清空膀胱，患者仰臥于診斷床，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，探頭套避孕套或無菌橡膠套，緩慢進(jìn)入陰道，觀察經(jīng)腹異常回聲部影像、血流、與周圍組織、剖宮產(chǎn)切口及距漿膜層厚度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將收集數(shù)據(jù)輸入電腦，采用SPSS 16.3系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較χ2檢驗(yàn)，等級資料用秩合檢驗(yàn)，P<0.05為差異顯著，具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1超聲檢查方法確診情況及表現(xiàn) 經(jīng)超聲檢查確診共確診59例，其中腹部超聲確診47例，診斷正確率78.33%，陰道超聲確診59例，診斷正確率98.33%，兩組確診率對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=11.64，P=0.001<0.005（見表1）。孕囊直徑1.1～3.9cm，其中僅有卵黃囊影像者16例，胚芽明顯者19例，無胚芽及卵黃囊者12例。

孕囊型表現(xiàn)為子宮無明顯增大或略大，子宮峽部切口處有部分或全部孕囊，孕囊形態(tài)為球形或由于瘢痕擠壓變扁，周圍血流信號不豐富，為星點(diǎn)狀血流信號。不均勻團(tuán)塊型表現(xiàn)為子宮下段內(nèi)膜形態(tài)異常膨隆明顯，回聲欠均勻，以子宮峽部增大為主。瘢痕部有混合性聲像表現(xiàn)，內(nèi)部紊亂，部分可見海綿狀或網(wǎng)絡(luò)狀聲像，與肌層界限不清，血流豐富分布不均。

2.2 漏診情況 腹部超聲檢查漏診8例，5例誤診，漏診誤診率為21.67%；陰道超聲漏診1例，漏診率為1.67%。誤診及漏診患者均經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理確診，漏診患者均為混合型包塊，診斷為滋養(yǎng)葉細(xì)胞瘤。誤診患者均為不完全流產(chǎn)，表現(xiàn)為子宮前壁下段或?qū)m腔內(nèi)回聲不均勻、雜亂。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，為受精卵著床于剖宮產(chǎn)子宮切口或瘢痕處，為異位妊娠的一種特殊類型，剖宮產(chǎn)后異位妊娠發(fā)生率為6.1%。隨著剖宮產(chǎn)率逐年增高，其發(fā)生率有增多趨勢[2]。

3.1發(fā)病機(jī)制 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，認(rèn)為與個(gè)體差異、切開縫合、剖宮產(chǎn)手術(shù)切口質(zhì)量及術(shù)后感染等密切相關(guān)。宮腔內(nèi)環(huán)境改變、剖宮產(chǎn)患者為斑痕體質(zhì)等個(gè)體差異；剖宮產(chǎn)術(shù)后切口縫合不緊密；剖宮產(chǎn)手術(shù)切開不規(guī)整；術(shù)后子宮修復(fù)不良；術(shù)后合并感染等，均可影響子宮切口愈合，影響孕卵著床，從而構(gòu)成剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠病理基礎(chǔ)。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠危害 剖宮產(chǎn)切口多選擇子宮下段及子宮峽部，此部位肌層組織豐富，收縮功能差，一旦發(fā)生切口妊娠出血，止血困難，且可導(dǎo)致子宮破裂，嚴(yán)重危及患者生命。發(fā)生后需以子宮切除術(shù)挽救生命，但部分患者年齡偏小，且有生育要求，對患者身體及心理創(chuàng)傷巨大。早期確診后，可通過保守治療，殺死胚胎、保留子宮、保留生育功能，因此，早期確診方法顯得尤為重要。

3.3 臨床診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn) 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠臨床癥狀早期與早孕相似，后期與自然流產(chǎn)相似，單純臨床癥狀無法辨別，易引發(fā)誤診。超聲檢查是臨床常用妊娠診斷方法，操作簡單、確診率高等特點(diǎn)，現(xiàn)行超聲診斷剖宮產(chǎn)切口妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)仍依據(jù)Godin等1997年診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，但臨床發(fā)現(xiàn)，此標(biāo)準(zhǔn)存在一定缺陷，對妊娠組織延伸向?qū)m腔或?qū)m頸管內(nèi)切口妊娠易發(fā)生誤診或漏診。

3.4 超聲檢查特點(diǎn) 綜合分析本組超聲影像，見剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠超聲影像具有一定特征性，表現(xiàn)為子宮前壁下段（子宮峽部）回聲異常膨隆明顯，見球形或扁圓形腫塊回聲，宮腔內(nèi)無妊娠囊回聲，周邊血流分布不均。本組研究顯示，腹部超聲診斷正確率78.33%，陰道超聲診斷正確率98.33%，腹部超聲檢查漏診誤診率為21.67%；陰道超聲漏診率為1.67%。兩組診斷正確率、漏診誤診率對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.005。表明采用陰道超聲檢查，可有效確診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠。但任有一定誤差，需結(jié)合臨床體征、癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合辨別，以降低誤診、漏診發(fā)生[5]。同時(shí)提示，腹部超聲影像檢查為混合包塊型應(yīng)與滋養(yǎng)細(xì)胞瘤鑒別。可給予陰道超聲檢查，以多普勒血流成像加以鑒別，兩種疾病鑒別點(diǎn)在于血流信號不同，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠供血多以周圍為主，故包塊周圍可見低阻血流信號，包塊內(nèi)部無血流信號。滋養(yǎng)細(xì)胞瘤內(nèi)部供血豐富，故包塊內(nèi)部及周圍均可見豐富低阻血流信號。其次，可通過HCG水平加以鑒別，滋養(yǎng)細(xì)胞瘤為滋養(yǎng)細(xì)胞過度生長導(dǎo)致，滋養(yǎng)細(xì)胞可產(chǎn)生大量HCG，故妊娠癥狀及HCG水平均明顯高于正常妊娠。而剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠為妊娠一種，且多為早期引發(fā)臨床癥狀，故HCG檢查可見輕度或無增高。陰道超聲檢查易與難免流產(chǎn)或不完全流產(chǎn)想混淆，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠組織延伸向?qū)m腔或?qū)m腔下段時(shí)，影像難以鑒別。可結(jié)合臨床癥狀、病史及宮腔大小等給予綜合判斷。難免流產(chǎn)胎兒多已死亡，臨床檢查可見宮頸管變軟、宮口已開放；超聲多普勒血流見周圍血流不豐富，包塊內(nèi)無血流信號；不完全流產(chǎn)有刮宮史或藥流史；HCG檢查見輕度或無增高，均有助于提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠超聲檢查是臨床最常用檢查方法，但仍有誤診、漏診發(fā)生，以腹部超聲混合型包塊及子宮前壁下段或?qū)m腔內(nèi)回聲不均勻、雜亂引發(fā)漏診誤診發(fā)生率最高。陰道超聲檢查可有效降低誤診、漏診發(fā)生率，但對難免流產(chǎn)和不完全流產(chǎn)者，應(yīng)結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，以降低誤漏診率，提高臨床診斷準(zhǔn)確率。

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