支架聯(lián)合一期切除吻合術(shù)在大腸癌合并腸梗阻治療中的應(yīng)用

摘要：目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡放置腸道金屬支架聯(lián)合一期切除吻合術(shù)在治療大腸癌合并急性腸梗阻時的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧分析40例大腸癌合并急性腸梗阻患者的臨床資料。A組21例大腸癌合并急性腸梗阻患者放置腸道支架解除梗阻，術(shù)后3d行電子結(jié)腸鏡檢查了解腸道情況并擇期行外科一期切除吻合術(shù)。B組19例大腸癌合并急性腸梗阻患者行傳統(tǒng)分期手術(shù)。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院總費用、住院總時間。結(jié)果 支架聯(lián)合手術(shù)組外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較急診分期手術(shù)組兩次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05），急診分期手術(shù)組無論兩次住院總費用還是住院總時間均高于支架聯(lián)合手術(shù)組（P <0.05），而且腸道支架的放置及術(shù)前腸鏡檢查則可以大大降低同時性多原發(fā)性結(jié)直癌（synchronous colorectal carcinoma，SCC）的漏診率。結(jié)論 內(nèi)鏡下放置腸道支架減壓后再行一期切除吻合術(shù)是一種理想的治療方法，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：金屬支架；大腸癌；腸梗阻；內(nèi)窺鏡

腸梗阻是急診科常見急癥。近年來，隨著人口老齡化，癌性腸梗阻的發(fā)生率逐漸升高，其中又以大腸癌最為常見。據(jù)統(tǒng)計，大腸癌7%～28% 的患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為急性完全或不完全性腸梗阻[1]。現(xiàn)將我院2010年6月～2013年6月選擇不同手術(shù)方法治療大腸癌并腸梗阻的40例患者的臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取支架置入聯(lián)合手術(shù)治療大腸癌致腸梗阻患者21例為A組，其中男13例，女8例，年齡48～82歲，平均（70±2.449）歲，所有患者均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查及病理證實為大腸癌，內(nèi)鏡不能通過。其中，直腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌11例，降結(jié)腸癌4例。選取同期行急診分期手術(shù)治療大腸癌致腸梗阻患者為B組，B組患者需與A組患者在性別、年齡、腫瘤分布部位無顯著差異。排除伴有急診腸鏡禁忌癥如消化道穿孔或壞死征象，生命體征不穩(wěn)定、無法耐受急診腸鏡的患者[2]。B組共19例（男10例，女9例），年齡50～81歲，平均（73±2.160）歲，其中直腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌10例，降結(jié)腸癌4例。兩組患者臨床表現(xiàn)均有腹痛、腹脹，無肛門排便、排氣，術(shù)前腹部立位平片提示所有患者均有腸管擴(kuò)張、積氣及氣液平，腹部增強(qiáng)CT提示所有患者均有腸壁增厚、腸腔狹窄，狹窄段近端結(jié)腸擴(kuò)張、積氣。全部患者入院后均給予禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抑制消化液分泌等處理。

1.2方法

1.2.1A組 器械：Olympus CF-H 260A L/I型電子結(jié)腸鏡，Boston公司生產(chǎn)的鈦鎳合金鐘型口腸道支架，體部直徑 22～25mm，長度6～12cm，Boston公司生產(chǎn)的黃斑馬導(dǎo)絲，Olympus公司生產(chǎn)的雙腔造影導(dǎo)管。術(shù)前準(zhǔn)備：完善相關(guān)術(shù)前檢查如心電圖、血常規(guī)、凝血功能等，充分與患者及家屬交待病情、操作流程并簽署手術(shù)知情同意書。所有患者給予清潔灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前5min給予安定5mg、屈他維林40mg靜脈推注以鎮(zhèn)靜、解痙。腸道支架置入術(shù)：手術(shù)在介入室進(jìn)行。患者取左側(cè)臥位，常規(guī)結(jié)腸鏡檢查至腫瘤狹窄部位，觀察狹窄段肛側(cè)，以造影導(dǎo)管攜帶導(dǎo)絲通過腸鏡活檢孔道經(jīng)狹窄口插管，通過X線觀察，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將造影導(dǎo)管插至腫瘤狹窄段口側(cè)，留置導(dǎo)絲，邊注射造影劑邊退出造影導(dǎo)管，在X線下觀察、測量狹窄段長度。選擇合適長度的支架，順導(dǎo)絲通過活檢孔道置入至腫瘤狹窄段，在內(nèi)鏡直視下釋放支架并調(diào)整至合適位置。術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)天囑患者禁食、臥床。常規(guī)予抗感染、補(bǔ)液及對癥支持治療，有便血的患者給予止血治療。24h后查立位腹部平片觀察支架位置及擴(kuò)張情況。如支架擴(kuò)張良好且患者有肛門排便排氣后逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。72h后予患者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備并行電子腸鏡檢查，進(jìn)一步了解全大腸情況及及支架情況。腸鏡檢查后繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，完善外科手術(shù)前準(zhǔn)備，支架置入后5～9d患者一般情況好轉(zhuǎn)后行徹底腸道準(zhǔn)備并行一期切除吻合術(shù)。

1.2.2 B組 對照組選擇分期手術(shù)即一期急診切除腫瘤、結(jié)腸造瘺，術(shù)后2～3個月后待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行二期還納瘺口術(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，記數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

A組中21例患者在放置腸道支架后均有效的緩解了梗阻，肛門排便、排氣通暢，其中有6例放置支架后出現(xiàn)腹痛，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)；13例術(shù)后出現(xiàn)少量便血，給予藥物止血，2例同時予鏡下止血后均未再繼續(xù)出血，無穿孔、支架移位等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者在加強(qiáng)營養(yǎng)、抗感染及改善內(nèi)環(huán)境紊亂后，于支架置入7～10d后均成功進(jìn)行了一期切除吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)傷口感染1例、吻合口漏1例。本組中8例大腸癌患者在放置支架后術(shù)前行電子結(jié)腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸息肉，其中1例乙狀結(jié)腸癌患者于升結(jié)腸近肝曲處發(fā)現(xiàn)一直徑約3cm側(cè)向發(fā)育型腫瘤，取活檢病理結(jié)果示重度不典型增生，予腫瘤部位上鈦夾標(biāo)記后于手術(shù)時一同切除，避免了漏診造成的嚴(yán)重后果，另7例患者均在3個月后復(fù)查時行內(nèi)鏡下息肉電切術(shù)。21例患者平均住院費用（3.8±0.3109）萬元，平均住院時間（17.2±1.772）d。B組一期術(shù)后出現(xiàn)傷口感染2例，二期手術(shù)后吻合口漏1例，傷口感染1例。19例患者平均住院費用（4.7±0.1414）萬元，平均住院時間（21.4±3.265）d。第1組外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于第2組2次外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和（P<0.05），第1組住院費用少于第2組2次住院總費用（P<0.05），第1組住院時間少于第2組2次住院總時間（P<0.05）。

3 討論

腸梗阻是大腸癌的主要表現(xiàn)之一，常常急性起病，需要緊急處理，而外科手術(shù)則是其首選的處理方法。外科醫(yī)生通常選擇傳統(tǒng)的 Hartmann 二期手術(shù)來治療大腸癌引起的急性腸梗阻。但此種方法患者需承受2次手術(shù)打擊，既增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了肉體上及精神上的痛苦。而且對于那些腫瘤晚期沒有手術(shù)根治機(jī)會的患者，這種造瘺將是永久性的，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬支架解除腸道惡性梗阻是一種微創(chuàng)治療的新技術(shù)可以迅速解除梗阻，緩解臨床癥狀，從而給予醫(yī)生充分的時間完善術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)而避免了在腸道準(zhǔn)備不充分的情況下行急診手術(shù)的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示支架聯(lián)合手術(shù)組外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較急診手術(shù)組2次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05），而急診手術(shù)組無論兩次住院總費用還是住院總時間均高于支架聯(lián)合手術(shù)組（P<0.05），與文獻(xiàn)報道基本一致 [3] 。這說明放置腸道支架可以充分解除腸道梗阻，改善患者身體狀況，充分完善手術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)而可減少外科手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，同時還可以縮短患者住院時間，降低住院費用，更重要的是避免了二次手術(shù)對患者的打擊，減少了患者的痛苦。另外，放置腸道支架還可以在外科手術(shù)前完善結(jié)腸鏡檢查，全面了解患者大腸情況。Kim等[4]采取術(shù)前或術(shù)中結(jié)腸鏡檢的方法對316例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行全面檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，39.2%的病例合并結(jié)直腸同時性病變（包括腺瘤和癌），5.4%合并SCC。本研究中實驗組也有8例大腸癌患者在放置支架后術(shù)前行電子結(jié)腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸息肉，其中1例乙狀結(jié)腸癌患者于升結(jié)腸近肝曲處發(fā)現(xiàn)一直徑約3cm側(cè)向發(fā)育型腫瘤，取活檢病理結(jié)果示重度不典型增生。可見，大腸癌合并結(jié)直腸同時性病變的并不少見。目前，SCC已引起廣大臨床醫(yī)師的重視，但仍然有部分SCC漏診，造成漏診的主要原因為腫瘤導(dǎo)致腸腔狹窄，內(nèi)鏡及鋇劑不能通過，梗阻近端病灶不能被發(fā)現(xiàn)所致[5]。而腸道支架的放置及術(shù)前腸鏡檢查則可以大大降低SCC的漏診率。

總之，對于大腸癌合并急性腸梗阻患者，內(nèi)鏡下放置腸道支架減壓后再行一期切除吻合術(shù)是一種理想的治療方法，其可以減少外科手術(shù)并發(fā)癥，降低患者住院費用及住院時間，同時使得術(shù)前行全結(jié)腸檢查成為可能，值得臨床推廣。

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編輯/王敏