肝膽手術(shù)后膽瘺臨床治療體會(huì)

摘要：目的 對(duì)肝膽手術(shù)后膽瘺的臨床治療方法和治療效果進(jìn)行觀察和分析。方法 選擇30例于2012年1月～2013年9月在我院進(jìn)行肝膽手術(shù)后膽瘺治療的患者資料進(jìn)行研究和分析，對(duì)全部患者對(duì)癥治療，分析治療效果。結(jié)果 持續(xù)治療6w后，全部肝膽手術(shù)后膽瘺患者均獲得治愈，治愈率為100%，沒有患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥，7例單純腹腔引流治療2w內(nèi)痊愈，3例再次手術(shù)患者2w內(nèi)治愈，7例行生長激素和腹腔引流治療患者2w內(nèi)治愈，全部3例行內(nèi)鏡下鼻膽管引流以及腹腔引流患者2w內(nèi)均獲得治愈，不同治療方式治療后2w內(nèi)治愈率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后6w內(nèi)治愈率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 膽瘺的主要引發(fā)原因?yàn)楦文懯中g(shù)損傷，保證引流的暢通性，使梗阻及時(shí)獲得解除，并對(duì)患者行內(nèi)鏡下鼻膽管引流、腹腔引流以及應(yīng)用生長激素、腹腔引流能夠在短期內(nèi)取得較高治愈率。

關(guān)鍵詞：肝膽手術(shù)后膽瘺；治療方法；治療效果

作為肝膽手術(shù)后的較為普遍的一種并發(fā)癥，肝膽手術(shù)后膽瘺能夠?qū)颊叩纳眢w健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生非常嚴(yán)重的不良影響，并加大患者的痛苦，本次研究特就肝膽手術(shù)后膽瘺臨床治療方法和治療效果進(jìn)行觀察和分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇30例于2012年1月～2013年9月在我院進(jìn)行肝膽手術(shù)后膽瘺治療的患者，其中，女性患者占9例，男性患者占21例，患者年齡范圍居于23～79歲，年齡平均值為（47.8±4.3）歲。3例患者行肝外清創(chuàng)手術(shù)，4例患者行肝葉切除手術(shù)，5例患者行膽腸Roux-en-y吻合手術(shù)，2例患者行膽總管探查T管引流術(shù)，6例患者行開腹膽囊切除術(shù)，10例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。所選患者手術(shù)完成后均出現(xiàn)彌漫性或者局限性腹膜炎癥，有大量膽汁自患者傷口或者腹腔引流管流出，。對(duì)全部患者進(jìn)行CT以及B超檢查，結(jié)果顯示5例患者膽道造影劑外泄，16例患者右膈下積液，9例患者十二指腸腹膜后間隙積液、積氣。19例患者手術(shù)完成3d內(nèi)出現(xiàn)膽瘺，7例患者術(shù)后1w出現(xiàn)膽瘺，4例患者術(shù)后2w出現(xiàn)膽瘺。4例患者拔T管后膽瘺，7例患者膽囊管殘端瘺，8例患者膽總管空腸吻合口瘺，6例患者膽總管切口瘺，17例患者肝創(chuàng)面膽管瘺。患者主要臨床癥狀為腹脹、腹痛等。

1.2方法 確保膽管引流以及腹腔引流的通暢性，對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，同時(shí)進(jìn)行并發(fā)癥以及感染防治。對(duì)腹腔引流患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持、禁食并應(yīng)用抗菌素，確保引流管的通暢性。若患者膽瘺現(xiàn)象嚴(yán)重，則需立即采取手術(shù)治療方式[1]。13例患者行單純腹腔引流治療，若患者出現(xiàn)膽瘺現(xiàn)象后若原來沒有進(jìn)行腹腔引流，則進(jìn)行腹腔穿刺置管引流，該操作需在B超指導(dǎo)下進(jìn)行，若原來即行腹腔引流，則保持引流管的通暢性；6例患者再次接受手術(shù)治療；對(duì)8例患者進(jìn)行生長激素應(yīng)用和腹腔引流治療，即在進(jìn)行腹腔引流的同時(shí)，每日皮下注射8U生長激素，持續(xù)應(yīng)用1～2w；3例患者同時(shí)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流以及腹腔引流，除了對(duì)患者行腹腔引流外，于患者發(fā)生膽瘺后2～10d，對(duì)漏口部位進(jìn)行確定，若為肝內(nèi)膽管漏則于漏口處放置鼻膽管，若為肝外膽管漏，則于肝內(nèi)膽管部位放置鼻膽管，外接引流袋[2]。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療2w后以及6w后對(duì)不同治療方法的治愈率進(jìn)行比較和分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究中進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析的專業(yè)性軟件為SPSS13.0，采用t檢測(cè)計(jì)量資料，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，若P<0.05，則說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

持續(xù)治療6w后，全部肝膽手術(shù)后膽瘺患者均獲得治愈，治愈率為100%，沒有患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥，所有患者最終痊愈出院，對(duì)全部患者進(jìn)行為期3～6個(gè)月時(shí)間的隨訪，結(jié)果顯示患者取得了理想的恢復(fù)效果。7例單純腹腔引流治療2w內(nèi)痊愈，占53.85%，3例再次手術(shù)患者2w內(nèi)治愈，治愈率為50%，7例行生長激素和腹腔引流治療患者2w內(nèi)治愈，治愈率為87.50%，全部3例行內(nèi)鏡下鼻膽管引流以及腹腔引流患者2w內(nèi)均獲得治愈，治愈率為100%，不同治療方式治療后2w內(nèi)治愈率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療6w內(nèi)治愈率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

膽瘺包括膽內(nèi)瘺和膽外瘺，主要表現(xiàn)在含有膽汁的液體或者膽汁通過非正常途徑持續(xù)流出，主要引發(fā)原因?yàn)椴±硪蛩貙?dǎo)致肝外膽管解剖學(xué)變異或者膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不合理，手術(shù)操作不當(dāng)損傷患者膽道從而形成膽瘺[3]。該病癥在臨床上具有較高的發(fā)生率，近期內(nèi)接受膽道手術(shù)治療的患者發(fā)生膽瘺的幾率較高，通常情況下，若患者膽瘺持續(xù)時(shí)間較短且腹腔膽瘺流量較小則不會(huì)出現(xiàn)非常明顯的癥狀，若患者膽瘺流量較大且引流無效，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)反跳痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，病情嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)中毒性休克[4]。為了使患者的痛苦得到有效緩解，同時(shí)保證患者的生命安全，一旦發(fā)生膽瘺必須立即明確發(fā)生原因并進(jìn)行對(duì)癥治療，有效縮短康復(fù)進(jìn)程。

膽瘺的主要引發(fā)原因包括以下幾個(gè)方面：患者自身的營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥以及年齡等方面因素為重要的引發(fā)原因，隨著年齡的不斷增大，患者罹患低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、慢性支氣管炎以及糖尿病的幾率也隨之增高，會(huì)對(duì)患者的手術(shù)耐受能力造成不良影響，同時(shí)還會(huì)延遲其組織修復(fù)時(shí)間，減慢術(shù)后竇道形成速度，不利于吻合口的迅速愈合；手術(shù)醫(yī)生由于技術(shù)不精，欠缺臨床操作經(jīng)驗(yàn)，容易導(dǎo)致手術(shù)操作失誤、手術(shù)野無法得到良好暴露以及解剖層次不清等不良現(xiàn)象；慢性炎癥對(duì)患者膽囊造成長期刺激，導(dǎo)致其膽總管、右肝管與患者膽囊壺部形成緊密粘連，加大辨認(rèn)局部解剖關(guān)系的難度，很容易造成判斷失誤，從而引發(fā)膽管損傷[5]。

對(duì)漏出膽汁進(jìn)行腹腔內(nèi)引流以及腹腔外引流為臨床上的基本治療原則，臨床診斷需結(jié)合膽瘺的嚴(yán)重程度，若患者行肝膽手術(shù)治療后3～7d內(nèi)膽汁引流量沒有減少跡象或者出現(xiàn)上升現(xiàn)象，未進(jìn)行引流的患者出現(xiàn)腹脹、腹痛以及發(fā)熱等不良反應(yīng)則應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行腹腔穿刺以及B超檢查以獲得確診[6]。非手術(shù)治療不需要進(jìn)行麻醉，且不會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷，因此能夠加快患者的愈合速度，但是患者出現(xiàn)瘺口遠(yuǎn)端腸梗阻、高流量漏以及急性彌漫性腹膜炎癥狀時(shí)，非手術(shù)治療難以取得理想的治療效果，為避免延誤患者病情，必須對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療[7]。

生長抑素在胃腸道植物神經(jīng)以及胰腺D細(xì)胞中大量存在，能夠有效抑制胰腺多肽、胰島素以及胃腸液的分泌，還能夠抑制胰酶對(duì)促胰液素以及膽囊收縮素的反應(yīng)，此外，還具有減少膽汁分泌量以及松弛膽道括約肌的功效，可使腹腔引流管膽汁量得到有效減少，從而發(fā)揮肝臟保護(hù)作用[8]。

為了使膽瘺發(fā)生率得到有效降低，緩解和減輕患者的痛苦，大大縮短患者的康復(fù)進(jìn)程，必須采取有效的預(yù)防措施：確保手術(shù)操作的無菌性和規(guī)范性，臨床醫(yī)生必須對(duì)膽道解剖變異進(jìn)行充分的把握，為了避免出現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷，手術(shù)進(jìn)行過程中發(fā)生出血現(xiàn)象后不可盲目鉗夾止血，不得對(duì)肝門區(qū)進(jìn)行結(jié)扎或者大塊切割。切除膽囊后應(yīng)使用清潔紗布擦拭膽囊床，若有黃色膽汁印跡存在，需要立即查找來源并進(jìn)行有效處理[9]；手術(shù)完成后對(duì)引流管以及T管加強(qiáng)護(hù)理，避免引流管或者T管出現(xiàn)脫出現(xiàn)象。手術(shù)完成2w后可拔除T管，在進(jìn)行T管拔除前需要進(jìn)行造影，以明確是否有結(jié)石殘留。若患者罹患糖尿病或者有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良現(xiàn)象，則應(yīng)該適當(dāng)延長拔管時(shí)間，避免由于竇道愈合不良而引發(fā)膽瘺。在進(jìn)行拔管操作時(shí)不可用力，避免竇道被撕破引發(fā)膽瘺[10]。

本次研究中，全部肝膽手術(shù)后膽瘺患者持續(xù)治療6w后均獲得治愈沒有患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥，不同治療方式治療后2w內(nèi)治愈率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療6w內(nèi)治愈率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)充分表明，為了使肝膽手術(shù)后膽瘺的發(fā)生率得到有效降低，在對(duì)患者進(jìn)行肝膽手術(shù)前必須做好各項(xiàng)手術(shù)檢查，同時(shí)保證手術(shù)過程中操作的無菌性和合理性，手術(shù)完成后對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切觀察。患者一旦出現(xiàn)膽瘺現(xiàn)象需要立即根據(jù)病情的嚴(yán)重程度采取科學(xué)合理的治療辦法，以使患者的身體素質(zhì)和生存質(zhì)量得到有效改善和優(yōu)化。內(nèi)鏡下鼻膽管引流、腹腔引流以及應(yīng)用生長激素、腹腔引流短期內(nèi)治愈率較高，能夠有效緩解和減輕患者痛苦，具有較高的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

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編輯/哈濤