稽留流產超聲形態學表現及臨床應用

摘要：目的 探討稽留流產的超聲表現，及時診斷出胚胎、胎兒停止發育或胚胎殘留，配合臨床及時采取合理治療措施和治療中的超聲監測，減少產婦的并發癥。方法 回顧性分析經手術或病理證實的183例稽留流產患者的臨床資料及聲像圖表現。總結其超聲特點及超聲輔助的治療方法。結果 稽留流產聲像表現根據其影像特點分為四型：胚胎停止發育型，孕囊平均直徑>2.0cm，囊內可見胚芽存在，未探及原始心管搏動，其中孕囊平均直徑<1.0cm者，囊內未見胚芽或僅見卵黃囊存在，經過1～2w觀察孕囊不增大者，應考慮胚胎停止發育。枯萎孕卵型，宮腔內孕囊圓而飽滿（>8w），內無胎芽或僅見一小胎塊[1-2]。胎兒停止發育型，胎兒形態可辨但已去常態，實時超聲檢查看不到胎心搏動或胎動。雜亂回聲型，宮腔內既看不清胎兒也看不清胎盤組織，只見混亂一團結構。所有稽留流產患者均經超聲及臨床資料證實，治療均口服米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠，3d后復查陰道彩超。其中有57例患者陰道彩超診斷宮腔殘留物，采用經腹超聲引導下清宮處理。所有患者均建議1w后彩超復查。結論 超聲對稽留流產的認識具有重要的臨床意義，在選擇治療方案指導治療及治療后隨診方面起重要作用。

關鍵詞：稽留流產；超聲；影像表現

稽留流產是流產的一種特殊類型，是指胚胎或胎兒已經停止發育，全部或部分組織殘留于宮腔內未能及時自然排出者[2]。隨著社會女性妊娠年齡的推遲，稽留流產的發生率有所上升，各種原因導致的人流不全或藥流不全也同時增加了人為的稽留流產發生率。是育齡婦女面臨的一個重大健康問題。如不及時正確診斷和適當處理，后果嚴重，甚至危及患者生命。為探討稽留流產的超聲形態學及臨床中的應用價值，共收集183例病例的影像學表現，臨床處理方式及預后評價，旨在較系統地評價稽留流產的超聲特點以及超聲在本病診斷及治療中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月～2013年4月于我院經手術所見或病理證實為稽留流產183例，年齡18～44歲，平均30歲，主要臨床表現包括：104例患者表現為停經后不規則陰道出血，49例患者來院就診前曾在外院行清宮術或藥物流產，因術后仍有不規則陰道出血，血或尿β-hCG水平異常而就診于我院；另有30例患者無任何不適行常規孕期檢查時發現異常。

1.2方法 應用Philips非凡影像、Toshiba Xario彩色多普勒超聲診斷儀，腹部變頻探頭，頻率為3.5～5MHz；陰道超聲探頭5～7.5MHz。首先囑患者充盈膀胱后采用經腹超聲檢查，如觀察不清或存在疑問進一步采用經陰道超聲檢查。發現胚胎組織或胚胎殘留后著重觀察胚胎組織的部位、大小、內部回聲、血流情況，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow image，CDFI） 檢查時將彩色增益至剛好不出現噪聲為準，調整彩色取樣框大小使其包括病灶及其周邊1cm范圍，在血流豐富處描記血流頻譜，聲束與血流方向的夾角≤60°，測量收縮期峰值血流速度（PSV）及阻力指數（RI）。

2 結果

本組共183例臨床診斷稽留流產患者，根據超聲表現分為4型。①胚胎停止發育型（68例，占36.61%）：孕囊可變為不規則、塌陷、狹長、成角等。孕囊光環反光減弱或表現強弱不均。CDFI于孕囊周圍未探及血流信號。經過1～2w觀察孕囊不增大者，應考慮胚胎生長停止。長徑≥2.5cm者，囊內均可見探及胚胎組織，不見心管搏動，孕囊過大、胚芽過小，呈\"空心化\"傾向。②枯萎孕卵型（47例，占25.67%）：宮腔內可見一大的\"空\"孕囊（>8w），孕囊內充滿液性暗區（羊水），看不到胎芽，或僅見一小胎塊。③胎兒停止發育型（6例，占3.35%）實時超聲可見胎心搏動消失，看不到胎動，CDFI檢測胎心及臍帶未見彩色血流信號。④雜亂回聲型（62例，占33.87%）：主要表現子宮腔內回聲紊亂，不能辨清胎兒、孕囊結構，有時見蜂窩狀結構，回聲強弱不一，范圍大小不等。CDFI顯示部分雜亂回聲型稽留流產中于其內可見局灶性片狀或蜂窩狀彩色血流信號，血流信號范圍大小不等，可見血流信號與相對應側宮壁相延續，呈鑲嵌征；頻譜多普勒可測及動脈血流信號，PSV24～55cm/s，RI0.25～0.5。

不同類型稽留流產患者接受藥流術后，于3d后行陰道超聲檢查，67例患者診斷為宮腔殘留物，絕大多為雜亂回聲型和胎兒停止發育型稽留流產患者，殘留物在宮內形態各異，表現形式也不盡相同，大量殘留物時易探及，少量殘留物時，宮腔內僅見散在小斑點或斑塊略強回聲。采用超聲監護下清宮，可以指導臨床醫生盡可能一次性清除宮內稽留流產胚胎殘留。在清宮術中，檢查者可提示手術者準確刮出異物，指導手術者恰當防止刮勺深度、用力大小、刮勺的走行方向等，可減少收縮操作損傷，縮短手術時間，減少并發癥的發生。超聲引導下清宮是一種安全便捷、準確度高的好方法。超聲可隨時觀察宮腔情況，避免再次清宮的傷害。所有患者術后1w均應行陰道超聲隨訪，杜絕人流不徹底的風險。

3 討論

稽留流產常見于育齡婦女，病因復雜，包括精神壓力、遺傳基因缺陷（染色體異常、染色體變異等）、孕婦不良習慣、環境因素、生殖器官異常或腫瘤、母體疾病、內分泌異常、免疫功能異常、感染等，其中約50%與免疫因素有關[3]。臨床上表現為不規則或持續性陰道流血、下腹痛、嚴重可導致盆、腹腔感染，宮腔感染、閉經及繼發性不孕。其臨床癥狀輕微者，常常未能引起患者及醫生的足夠重視。本組來我院治療的183例患者中，首診患者占多數，其中30例無明顯不適、僅于常規孕期檢查發現，其余104例也僅表現為停經后不規則陰道出血，少數患者出血量較大。雖然稽留流產患者早期臨床癥狀輕微，但如果未能得到及時正確的診斷和處理，同樣可以引起嚴重的并發癥。胚胎停止發育型及枯萎孕卵型超聲特征明顯，容易診斷。而雜亂回聲型超聲表現不典型，且形態各異，易與滋養細胞疾病混淆。雜亂回聲型多為常規清宮術后胚胎組織殘留，殘留的胚胎組織繼續生長，與周圍的血凝塊形成混合回聲的超聲表現，病灶處還常形成動靜脈瘺，CDFI常于包塊處及相對應處宮壁肌層測及高速低阻的血流頻譜。如果對于此類稽留流產無充分認識，是比較容易誤診的。根據特征性的超聲表現、臨床癥狀及實驗室檢查相結合，超聲檢查特別是經陰道超聲檢查可以比較及時而準確地判斷稽留流產。本研究中超聲檢查診斷符合率為91.8%，與以往文獻報道的93.9%接近[4]。稽留流產治療方法及方案選擇較多，超聲檢查提示的胚胎或殘留組織位置、大小、形態、血供情況等諸多信息對稽留流產治療方案的選擇具有重要的指導意義。治療方案還要根據患者的臨床癥狀，宮腔內胚胎或胎兒組織的大小、患者β-HCG的水平以及臨床醫生的經驗等因素來決定。總之，超聲檢查對臨床醫生提供的形態學信息幫助是值得肯定的。此外，超聲在稽留流產的治療方面也具有重要的輔助治療價值。超聲能清晰顯示子宮形態大小，宮腔內容物的位置，指導手術器械進入的部位、深度，減少盲刮，縮短時間。超聲監測下的清宮術可以有目的地清除胚胎組織，手術創傷小，避免術后殘留或過度清宮引起子宮破裂等并發癥。

總之，稽留流產是危害育齡婦女健康的一種特殊類型的流產，早期正確診斷及恰當的處理臨床意義重大。稽留流產的超聲檢查形態學表現、輔助治療以及術后隨訪過程中都具有不可替代的重要作用。

參考文獻：

[1]吳鐘瑜.實用婦產科超聲診斷學[M].2版.天津：科技翻譯出版社.

[2]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版.

[3]許鳳.宮腔鏡診治126例稽留流產的臨床分析[J].中國醫藥指南，2011，9（16）：141.

[4]謝志林.宮腔鏡和B超診斷稽留流產[J].中國生育健康雜志，2005，16（4）：241.

編輯/王敏