成人支原體肺炎合并關節痛1例報道

1 病例資料

某男，30歲，主因\"發熱、咳嗽、咳痰10d，咳嗽、咳痰加重伴踝關節疼痛1d\"入院。既往體健。患者緣于入院前10d受涼后出現發熱，體溫最高達38.0℃，無寒戰，伴咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，不易咳出，在當地診所肌注\"青霉素\"治療3d，體溫好轉，但仍有咳嗽、咳痰，為淺黃色粘痰，自行口服\"甘草片\"治療。1d前患者感咳嗽、咳痰加重，有時言語不能成句，夜間睡眠被咳醒，咳嗽劇烈時感前胸部疼痛，伴左踝關節疼痛，活動受限，無咯血，無呼吸困難及胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛。為進一步治療來我院門診查胸片示\"右肺感染\"，為進一步治療，以\"肺部感染\"收住我科。體格檢查：T36.5℃、P104次/min、R20次/min、BP125/70mmHg發育正常，營養中等，輪椅推入病房，自主體位，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，皮疹、瘀點瘀斑，周身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，兩側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常，雙側乳突區及副鼻竇區無壓痛。口唇無紫紺，伸舌居中，咽紅。頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側對稱，呼吸動度一致，觸覺兩側語顫均等，無增強或減弱，兩肺叩清音，肺肝相對濁音界位于右側鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音低，右肺可聞及濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，叩心界不大，心率104次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及器質性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，無移動性濁音，肝區、雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常存在。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，左踝部活動受限。左踝關節腫脹。雙側肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射兩側對稱，無增強或減弱。雙側Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。

2 診治經過

依據①患者咳嗽、咳黃痰、發熱；②查體：雙肺呼吸音低，右肺可聞及濕性啰音；③血常規：WBC 11.17×109/L N69.1%。胸部CT示右肺中葉、下葉內基底段、左肺上葉前段感染。診斷為：肺部感染（雙側）。查左踝關節正側位片未見異常。請骨科會診，建議：①請風濕免疫科會診。②必要時行跟腱MRI。風濕免疫科會診建議：行抗CCP抗體、血HLA-B27及跟腱彩超除外脊柱關節病致肌腱端炎，目前可予扶他林乳膏外用緩解病情。結果回報：抗鏈O類風濕、抗CCP抗體及血HLA-B27均未見異常。支原體抗體（+）1：40。給予左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，熱毒寧抗病毒，補液支持，口服肺力咳止咳化痰，酮替芬抗過敏等對癥治療。患者于入院后第2d感左踝關節疼痛好轉，但右踝關節出現疼痛，無明顯腫脹，疼痛性質同左踝關節。于抗感染治療第4d后自感咳嗽、咳痰明顯好轉，雙踝關節疼痛均較前好轉。復查支原體抗體：陽性，1：320。復查血常規（靜脈血）：WBC7.29×109/L、RBC 3.94×1012/L↓、HGB 146.40g/L、NEUT% 59.30 %。抗炎治療1w后患者仍有陣發性干咳，但雙踝關節疼痛消失。復查胸部CT結果示：①右肺中葉感染，較前對比示病變密度增高，范圍變小，邊界變清。右肺上葉前段胸膜下區鈣化灶；②左肺上葉感染范圍較前縮小。

3 分析與討論

人群對肺炎支原體普遍易感，多見于學齡兒童及青少年，5～10歲者最多，目前在成年人中發病也非少見。最近病原學調查結果顯示，肺炎支原體肺炎占社區獲得性肺炎的12%[1 ]。與大多數國外地區相比，我國肺炎支原體肺炎的發病率可能更高。本病全年均可發病，晚秋及早春為發病高峰季節，本病大約每4～5年出現一次流行高峰，流行時發病率可高出平時兩倍。有證據表明肺炎支原體感染已成為慢性阻塞性肺疾病急性發作的誘因之一。免疫功能低下發生肺炎者，肺炎支原體也屬常見致病菌。

臨床表現及一般實驗室檢查潛伏期為2～3w。主要臨床表現為咳嗽遷延不愈，病初可有發熱，熱型多樣，亦可以咽痛、頭痛、肌肉酸痛、惡心、食欲差、周身乏力為前驅表現，后期出現陣發性咳嗽，有的以劇烈的頑固的咳嗽，甚至類似于百日咳樣的特征就診。咳嗽常持續2～3w，偶爾會遷延致數月。有的患者咳嗽劇烈，會感到胸部及兩肋部疼痛，多不咯血，但有時偶爾會出現痰中帶少量血絲。也可引起嚴重的間質性肺炎，表現為胸悶、呼吸困難，在合并胸膜炎、胸腔積液時也可有些表現。肺炎支原體主要通過呼吸道飛沫傳播，具有一定的流行周期，除對呼吸系統產生作用外，對肺外系統的影響也不小，可導致多系統器官功能損害，如消化道癥狀，有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，并不少見，但程度較輕。少數患者有關節痛和關節炎，多為大關節，且游走不定。晚期部分患者可出現多種皮膚改變，如斑丘疹，兒童居多。極少數人可有周圍神經炎及中樞系統并發癥，如腦膜炎。少數患者可有頸部淋巴結腫大。肺部在病程中常無陽性體征，少數患者呼吸音減弱及聞及干濕性啰音，一般外周血白細胞總數和中性粒細胞比例正常，少數患者可升高。因其影像學改變多樣化，故影像學診斷特異性較差。表現多為密度較低的邊緣模糊浸潤影，從肺門向外周肺野放射，也可呈大片實變影。而部分病例表現為雙肺彌漫分布的網狀及結節狀間質浸潤影，胸腔積液少見。病變吸收較慢，部分患者完全吸收需要4～6w。

該病例患者診斷支原體肺炎明確，但入院時患者最不適的癥狀是左下肢踝關節的腫脹疼痛，因患者2個月前父親因患\"骨癌\"去世，所以患者對自己的病情很緊張，反復追問病史，患者無外傷史，且出現關節腫脹疼痛發展較快，于入院后第2d又出現右踝關節的疼痛。經抗感染治療后還未做核磁及彩超等檢查，患者已明顯緩解，考慮為抗感染治療有效。成人支原體肺炎呈逐年增多的趨勢，其既可以引起肺部炎癥改變，還可引起其他系統改變，臨床表現也多種多樣[2]，成人支原體肺炎合并關節痛的報道比較少見。

總之，我們應重視支原體肺炎的臨床表現、癥狀、體征及相關的實驗室檢查，掌握診斷及治療；同時也要多了解其肺外表現及重癥病例、耐藥病例，以不斷提高臨床醫生的診治水平。

參考文獻：

[1]Arnold FW， Summersgill JT， LaJoie AS， et al. A worldwide perspective f atypical pathogens in community-acquired pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，175（10） ： 1086-1093.

[2]姚秀云，李君，龐英華.小兒肺炎支原體肺炎臨床特點分析[J].中國小兒急救醫學，2008，14（4）：370.

[3]吳祖鳳，汪錚，李秀，等.社區獲得性肺炎住院患者血清降鈣素原與肺炎嚴重程度和預后的關系[J].安徽醫藥，2011，10.

[4]趙敬武，朱孝武，周曙嵐，等.中西醫結合治療甲型H1N1流感26例[J].安徽中醫學院學報，2011，03.編輯/王敏