公立醫(yī)院補償機制分析

摘 要：公立醫(yī)院改革旨在回歸公益性，公益性實現(xiàn)的關(guān)鍵集中體現(xiàn)在補償機制的建立和完善。現(xiàn)階段，在取消藥品加成的收入補償途徑的基礎(chǔ)上，如何實現(xiàn)公立醫(yī)院的成本補償?shù)玫搅藦V泛的關(guān)注和探討。對A醫(yī)院的實際情況進(jìn)行分析，對醫(yī)院補償機制的建立有一定的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；公益性；補償機制；公立醫(yī)院

中圖分類號：F12 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）15-0177-03

一、公立醫(yī)院公益性質(zhì)和補償機制的建立

公立醫(yī)院改革向公益性回歸主要針對的是“看病難，看病貴”的客觀現(xiàn)實提出，以改革上世紀(jì)末本世紀(jì)初公立醫(yī)院的趨利性為背景。公立醫(yī)院作為非營利性機構(gòu)，區(qū)別于盈利性的企業(yè)，在關(guān)系國計民生的醫(yī)療事業(yè)中，占主導(dǎo)地位。如何看待公立醫(yī)院的公益性并實現(xiàn)其公益性與公立醫(yī)院補償機制的建立密不可分。

（一）公立醫(yī)院的公益性

1.所有者。公立醫(yī)院是由政府出資舉辦，不以營利為目的，為群眾提供安全、有效、方便、廉價的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)著政府一定社會公益職能的非營利組織（文紅敏，2011）。也就是說，公立醫(yī)院的所有者是政府，而政府只是代表人民行使權(quán)利，實質(zhì)上該所有者應(yīng)該是人民大眾。這一方面說明公立醫(yī)院必須以公益為前提，即滿足人民大眾的利益；另一方面也解釋了公立醫(yī)院公益性發(fā)展的必然趨勢。

2.特殊產(chǎn)品。醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定了這種特殊產(chǎn)品的不同特質(zhì)：不可測、不可逆、不可復(fù)制等。同時，這種特殊產(chǎn)品的使用廣泛性和影響程度高等特點使得其在社會生活中極為重要。正因為醫(yī)療服務(wù)的特殊性，必然要求其有一定的可及性和公平性，這不僅是公眾健康、社會穩(wěn)定的需要，也是社會得以發(fā)展的前提條件。因而醫(yī)療服務(wù)特殊性也決定了提供醫(yī)療服務(wù)占主導(dǎo)地位的公立醫(yī)院必須承擔(dān)公益性的責(zé)任。

（二）公立醫(yī)院補償機制的建立

1.財政補助。財政補助主要是醫(yī)院按部門預(yù)算隸屬關(guān)系從統(tǒng)計財政部門取得的各類財政補助。一般可分為經(jīng)常性補償、專項補償和鼓勵性補償。新醫(yī)院會計制度要求醫(yī)院對財政補助收入設(shè)置兩個一次明細(xì)科目：“基本收入”和“項目收入。其中“基本收入”明細(xì)科目核算醫(yī)院由財政部門撥入的符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費、政策性虧損補貼等經(jīng)常性補助；“項目收入”則是核算醫(yī)院由財政部門撥入的主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、承擔(dān)政府指定公共衛(wèi)生任務(wù)等的專項補助。從核算內(nèi)容可以看出，財政補助更多的側(cè)重于前期的投入和虧損的彌補，對于醫(yī)院運營過程中的成本的彌補則不具有太大的作用。

2.醫(yī)療補償。該項補償來源于醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動取得的收入，舊會計制度單獨設(shè)置“醫(yī)療收入”和“藥品收入”進(jìn)行核算，而新醫(yī)院會計制度，僅設(shè)置“醫(yī)療收入”，再在“醫(yī)療收入”下設(shè)“門診收入”和“住院收入”兩個一級明細(xì)科目。在“門診收入”和“住院收入”下再設(shè)二級明細(xì)，諸如“藥品收入”、“診察收入”、“檢查收入”、“手術(shù)收入”等。醫(yī)療收入應(yīng)當(dāng)在提供醫(yī)療服務(wù)（包括發(fā)出藥品）并收訖價款或取得收款權(quán)利時，按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)計算確定的金額確認(rèn)入賬。這種分類形式不僅可以將門診和住院情況劃分開來，而且從更深層次上也是對取消藥品加成必然趨勢的一種有效的核算途徑。將醫(yī)療收入的明細(xì)按門診和住院的各項目進(jìn)行核算，可以有效地甄別出各項目成本收入的彌補情況，便于進(jìn)行改革和改進(jìn)。

3.其他。其他的補償方式包括醫(yī)院的科教經(jīng)費、培訓(xùn)、食堂、利息收入、投資收益、租金收入、捐贈以及無法支付的應(yīng)付款項等等。新醫(yī)院會計制度要求設(shè)置“科教項目收入”和“其他收入”進(jìn)行核算。其中“科教項目收入”核算醫(yī)院取得的除財政補助收入外專門用于科研、教學(xué)項目的補助收入；“其他收入”涉及的內(nèi)容較多，除財政補助、醫(yī)療收入和科教項目收入以外的收入都在該項目中核算。

二、補償機制問題分析

1.政府補償總量不足，投入結(jié)構(gòu)不夠合理，投入方式有待創(chuàng)新。近年來，隨著深化醫(yī)療改革的不斷深入，政府補償在總體上有所提高，但總量上依然不足，無法適應(yīng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，尚未建立起隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步增長的補償增長機制，補償因財政資金緊張而存在較大的隨意性（嚴(yán)建軍，2013）。投入結(jié)構(gòu)不合理主要體現(xiàn)醫(yī)療資源的不合理分配，對不同地區(qū)、不同級別的公立醫(yī)院的投入存在較大的差異。在投入結(jié)構(gòu)上，政府投入的醫(yī)療費用過分集中于特殊群體，對資源的使用則是傾向于大城市的大醫(yī)院，這樣便造成分配不公甚至部分資源難以得到合理利用或者資源被浪費。而目前中國政府投入的方式還比較單一，除了直接的資本投入和一些稅收減免措施外，基本上未見其他的投入方式。這種單一的投入方式很容易導(dǎo)致利用的低效率，同時不利于競爭及資源的節(jié)約和使用。

2.業(yè)務(wù)收入是醫(yī)院的主要補償來源，醫(yī)療收入中藥品收入依然占據(jù)較高比例，無論門診還是住院，病人均次醫(yī)藥費較大部分是藥品費，不同等級的醫(yī)院收入支出差別極大，且處于收不抵支的狀態(tài)。根據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2011年公立醫(yī)院院均總收入8 832萬元，業(yè)務(wù)收入8 016萬元，占比90.76%。業(yè)務(wù)收入中醫(yī)療收入4 301萬元，藥品收入3 578萬元，即藥品收入仍占比44.64%，比重較高。門診病人次均醫(yī)藥費180.2元，藥費92.8，占比高達(dá)51.5%；住院病人人均醫(yī)藥費6 909.9萬元，藥費2 903.7萬元，占比42%。而各級醫(yī)院相比，差距極大。三級醫(yī)院院均總收入高達(dá)49 460萬元，二級醫(yī)院7 280萬元，一級醫(yī)院則僅為862萬元，這樣規(guī)模等級優(yōu)勢降級的促進(jìn)醫(yī)療資源的不公平分配，對社會和病人都將產(chǎn)生不利影響。同時，根據(jù)年鑒的支出統(tǒng)計，2011年公立醫(yī)院院均總支出為8 521萬元，收支差額僅為311萬元，而業(yè)務(wù)支出8 226萬元，業(yè)務(wù)收支差額-210萬元，收不抵支。分析各級醫(yī)院可發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院業(yè)務(wù)收支差額為-278萬元，二級醫(yī)院業(yè)務(wù)收支差額為-284萬元，一級醫(yī)院收支差額為-94萬元，即各級醫(yī)院普遍虧損，與收入支出的總量無關(guān)。根據(jù)年鑒數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入支出依然不太合理，醫(yī)院的規(guī)模等級對其造成較大影響，因而可能導(dǎo)致醫(yī)院盲目追求規(guī)模擴張，取消藥品加成將對藥品收入占比較高醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入產(chǎn)生較大影響，但各等級收支不抵的主要原因則與等級無關(guān)。

3.相關(guān)的醫(yī)療保障體制機制不夠健全。各種惠民政策的提供為病人提供了較大的福利，但無論是醫(yī)保付費政策，還是國家相關(guān)的配套制度，都處于嘗試階段，還存在較大的問題。醫(yī)療保險向全民醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)變要求醫(yī)保機構(gòu)能承擔(dān)更大的責(zé)任，因而必須向?qū)I(yè)化、職業(yè)化、競爭化和法人化發(fā)展。醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)該建立專門的治理機制和結(jié)構(gòu)，進(jìn)行公司化運轉(zhuǎn)，有較強的監(jiān)督管理能力，能較好地管理和進(jìn)行資金的運作。同時，對基本藥物制度建設(shè)、藥品安全、藥品集中采購不夠重視，對取消藥品加成產(chǎn)生較大的障礙；外部監(jiān)管的不力和對醫(yī)院的過度干預(yù)，卻又導(dǎo)致醫(yī)院對權(quán)利和責(zé)任的不當(dāng)利用和承擔(dān)，造成腐敗和浪費等現(xiàn)象的存在。

三、A醫(yī)院補償機制分析

（一）A醫(yī)院基本情況簡介

A醫(yī)院是地處華東地區(qū)的一家市屬公立醫(yī)院，其處于市區(qū)的核心位置，現(xiàn)已升級為一家三級乙等綜合性醫(yī)院，部分科室為全國臨床重點專科建設(shè)項目。醫(yī)院現(xiàn)有職工1 095人，開放床位600張，設(shè)置有內(nèi)分泌血液科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎病內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、血透中心、外科、肛腸科、血管外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚一科、皮膚二科、激光美容科、皮膚治療科、皮膚外科、中醫(yī)科、腫瘤科、急診科、理療科、體檢中心、放射科、檢驗科、麻醉手術(shù)科、特檢科等臨床、醫(yī)技科室，并開設(shè)高血壓、糖尿病、白癜風(fēng)、性病等37個專科專病門診。同時，醫(yī)院擁有磁共振MR、DSA、DR、CR、螺旋CT、彩色B超、血透機等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，保障了各科開展臨床診療活動。

（二）A醫(yī)院成本補償分析

A醫(yī)院的成本補償也主要來源于3個部分，其中主要部分是醫(yī)療收入的補償，占到90%左右。同時，由于公立醫(yī)院改革還處于試點階段，A醫(yī)院的醫(yī)療收入中，藥品收入還占有較大的比重。下面結(jié)合A醫(yī)院的具體收入成本情況進(jìn)行分析。

1.政府財政補償。政府財政補償?shù)目偭繉又鹉晟仙内厔荩瑥?007年到2012年六年間，政府財政補助總額從4 659.65萬元上升到8 326.62萬元，增長額3 666.97萬元，增長比78.7%。僅就純粹的數(shù)字而言，可以看出政府在最近幾年來一直在加大投入，補償力度不斷上升。

但通過比例分析，即政府補償在A醫(yī)院的總收入的占比，可以發(fā)現(xiàn)政府的投入僅維持醫(yī)院收入的同比的增長，每年基本維持在8%～10%之間。

財政補助收入占A醫(yī)院的總收入比例并不夠高，基本上不能達(dá)到10%。2012年人員經(jīng)費支出22 665.48萬元，則當(dāng)年財政補助僅占比36.74%，即醫(yī)院的大部分成本都需要通過自身的運營進(jìn)行彌補。

2.醫(yī)療補償。該部分是醫(yī)院的主要收入，占醫(yī)院每年收入的90%左右。該部分收入按現(xiàn)行醫(yī)院會計制度應(yīng)該再分門診和住院進(jìn)行核算，但就會計制度下一般分為醫(yī)療收入和藥品收入。這主要是由于藥品收入占醫(yī)療總收入的比重極高，基本維持在60%以上（2012年比重下降到60%以下，為58.93%）。

藥品收入的高比重將導(dǎo)致醫(yī)院過度依賴藥品，但分析可以發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院的醫(yī)療收入中的藥品收入比例基本維持在60%左右，且呈逐年降低趨勢，這與公立醫(yī)院改革中逐步取消藥品加成政策的要求相符。分析醫(yī)療總收入中的醫(yī)療收入的組成項目，A醫(yī)院醫(yī)療收入的項目較多，收入分布也比較分散，占比較高的主要是治療費用、衛(wèi)生材料費用等，檢查、診察等服務(wù)性收費所占比重極小，也就是說醫(yī)院的技術(shù)性項目，對醫(yī)生個體依賴程度較高的醫(yī)療服務(wù)費用的收取不高。同時，在醫(yī)療改革過程中提出的收取藥事服務(wù)費政策該項措施還未施行，該部分收入將有助于提高醫(yī)院醫(yī)療總收入中醫(yī)療收入的比例。

3.其他補償。其他補償在A醫(yī)院的占比較低，每年僅占2%左右。同一般盈利性企業(yè)相比，該部分收入相當(dāng)于醫(yī)院的營業(yè)外收入。但由于公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，又有其特殊性，例如單獨核算的“科教項目收入”，該項收入隸屬于專項補助收入，也可以視為一項鼓勵性補償，引導(dǎo)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展。而其他的一些諸如利息、投資收益、租金等則是對閑置資源的合理利用，可以避免資源的浪費。同時，其他收入中的捐贈收入也是對公眾慈善進(jìn)行鼓勵的一種途徑。

（三）A醫(yī)院補償啟示

通過對A醫(yī)院補償途徑進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)A醫(yī)院的補償主要依靠醫(yī)療補償，并且還較大程度的依賴藥品收入的補償。對于專項列支的政府財政補助比例不高，A醫(yī)院更多的相當(dāng)于自負(fù)盈虧，這樣將對其自身的運營產(chǎn)生較大的壓力，不利于其公益性的實現(xiàn)。而由于其他收入本身并不具有較高的比例，對醫(yī)院的補償也未起到太大的作用。但相對于其本身項目所包含的鼓勵和引導(dǎo)價值，應(yīng)該引起對該部分的重視。

四、小結(jié)

無論是從宏觀上全國公立醫(yī)院補償情況的分析，還是從微觀上A醫(yī)院的具體分析，都可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段公立醫(yī)院的補償機制都還存在著較多的問題。筆者認(rèn)為公立醫(yī)院補償機制的完善，可以從以下幾個方面入手：

第一，加大政府投入總量，創(chuàng)新投入機制，在保證投入效率的情況下不斷提升投入質(zhì)量。首先，政府補助應(yīng)該同經(jīng)濟(jì)增長相匹配，總量上應(yīng)該以醫(yī)院的實際運營為準(zhǔn)繩，在醫(yī)院補償途徑的各項目中應(yīng)該提高比例，以減輕醫(yī)院的運營負(fù)擔(dān)。其次，優(yōu)化政府投入結(jié)構(gòu)，能公平合理地進(jìn)行資源的投入，在保證居民基本醫(yī)療的前提下，合理分配中央和地方的責(zé)任，在兼顧各群體治病基礎(chǔ)上，提高預(yù)防及疑難病癥的攻克。再者，提高政府投入效率，制定監(jiān)督管理機制，在投入前、投入中及投入后都能保證投入落到實處。最后，優(yōu)化投入方式，以多種形式進(jìn)行醫(yī)院的投入，除直接投入外，還應(yīng)創(chuàng)造更多的條件進(jìn)行間接投入，如引進(jìn)人才技術(shù)、提供更多的宣傳和服務(wù)等等。

第二，健全醫(yī)院運行機制，提高運行效率，在逐步取消藥品加成的前提下保證醫(yī)療收入的穩(wěn)定增長。醫(yī)院的健康發(fā)展離不開醫(yī)院的健康運行，盡管我們一直在呼吁政府提高補償力度，但醫(yī)院自身的運營依然是而且必須是其最主要的補償部分。

首先，醫(yī)院規(guī)范化制度的建立。現(xiàn)今的公立醫(yī)院基本上都已經(jīng)具備較為完善的治理結(jié)構(gòu)，如院長負(fù)責(zé)制下的醫(yī)院管理運行機制。但由于各醫(yī)院的綜合運營，實際需要情況下的大規(guī)模建設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)院的管理越來越復(fù)雜。特別是大型高級別醫(yī)院，開有多家分院，每天接待患者人次極多，而想各種疑難雜癥的復(fù)雜程度提高導(dǎo)致的費用合理攀升，也使得資金的交易數(shù)額越來越大。這種大規(guī)模下的風(fēng)險顯而易見，醫(yī)院能否在防范風(fēng)險的情況下提高效率，對規(guī)范化制度的建立要求極高。醫(yī)院應(yīng)該真正實現(xiàn)自主管理，即政事分開、官辦分開，只有這樣，才能充分調(diào)動醫(yī)院對風(fēng)險和運營的積極性和控制意識。同時，從院長開始，把好人才素質(zhì)關(guān)，并明文實現(xiàn)權(quán)責(zé)統(tǒng)一的責(zé)任承擔(dān)機制，從而能從上至下地實現(xiàn)醫(yī)院的專業(yè)化、職業(yè)化。

其次，醫(yī)院運行機制和監(jiān)督管理機制的完善。醫(yī)院的運行機制涉及人事、收入分配、經(jīng)濟(jì)運行、財務(wù)管理、信息系統(tǒng)等等。由于公立醫(yī)院的特殊性質(zhì)，人事制度并不完全屬于公立醫(yī)院自身，如事業(yè)單位的統(tǒng)一招聘等等；而收入分配則是配合國家政策下的收入分配改革，結(jié)合醫(yī)院自身的情況制定，如基本工資加獎金、與績效激勵結(jié)合等方式；經(jīng)濟(jì)運行涉及醫(yī)院各方面，從安全防范到正常的工作運行，基本都會涉及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行，而且一些環(huán)節(jié)的紕漏還會導(dǎo)致整體的糾紛和不穩(wěn)定；財務(wù)管理也關(guān)系到醫(yī)院能否正常運行，能否持續(xù)健康發(fā)展。隨著信息化技術(shù)的普及，信息系統(tǒng)也成了必不可少的內(nèi)容，信息準(zhǔn)確安全是一項極為重要的健康運行指標(biāo)。

最后，優(yōu)化醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新醫(yī)院收入項目。制度和機制的建設(shè)和完善將為醫(yī)院打下良好的運行基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行成本結(jié)構(gòu)的調(diào)整，對資源合理利用，杜絕浪費，精細(xì)核算，盡可能按預(yù)算執(zhí)行，控制成本總量，提高資金使用效率。而對于醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，迫切需要改變對藥品收入的過度依賴，從提高服務(wù)質(zhì)量為起點，實現(xiàn)服務(wù)取勝。優(yōu)化醫(yī)院收費項目，通過全方位地滿足病人需求來實現(xiàn)新的突破，從而能有所創(chuàng)新，實現(xiàn)收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和收入總量的不斷攀升。

第三，加強資源節(jié)約意識，提高資源利用率，加大公益性宣傳力度，呼吁各方各界共同完成深化醫(yī)療改革。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性決定了其對社會意義，在可持續(xù)發(fā)展的理念指導(dǎo)下，醫(yī)療衛(wèi)生也應(yīng)向綠色環(huán)保發(fā)展。這不僅是對當(dāng)前資源的有效利用，更是為未來的可持續(xù)發(fā)展打好基礎(chǔ)。公益性的提高和普及，需要多方參與。從公眾監(jiān)督到公眾用自身的力量和能力身體力行，必然會使醫(yī)療改革更好地實現(xiàn)，醫(yī)療補償機制也得到更好的建立和完善。

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[責(zé)任編輯 吳 迪]