腦震蕩的診斷依據與法醫學綜合分析

摘要：腦震蕩的法醫學鑒定是一項復雜的工作，涉及腦神經系統各種病理的變化。本文結合臨床某些可靠的陽性體征特征，來確定腦震蕩的診斷標準，從腦震蕩時影響腦神經系統正常功能的相應變化，借以判明腦損傷程度及其預后，對腦震蕩進行科學分級，以到達準確鑒定的目的。

關鍵詞：腦震蕩；法醫學；鑒定

一、案件資料

案例一

病歷摘要：趙某某，女，47歲。入院時間：2013年12月2日，主訴：被人打傷致頭痛、頭暈5天，加重一天。入院情況：患者于入院前5天被人打傷，有一過性昏迷史，持續時間不詳，醒后感頭痛、頭暈，無視物旋轉，伴全身多處疼痛，門診急查頭顱、眼眶CT未見明顯異常。查體：神清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸軟，無壓痛，胸廓對稱無畸形，壓痛陰性，心律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹部平坦，無壓痛、反跳痛，雙肩關節壓痛弱陽性，活動不受限，右膝關節壓痛陽性，無活動受限，直腿抬高試驗陰性，骨盆分離試驗陰性，四肢肌力、肌張力正常。輔助檢查：頭顱、眼眶CT未見明顯異常。診斷：閉合性顱腦損傷（輕度）腦震蕩；全身多發軟組織損傷。

案例二

病歷摘要：姚某某，女，40歲。入院時間：2013年12月2日，主訴：被人打傷致頭痛、頭暈伴頸部疼痛5天，加重1天。入院情況：患者于5天前被人用鐵器、木棍打傷，有一過性昏迷史，醒后感頭痛、頭暈，有視物旋轉，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，左耳、頸部疼痛明顯，查體：神清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，左耳皮膚黏膜顏色正常，未見紅腫，外耳道未見分泌物，頸軟，無抵抗，壓痛陽性，胸廓對稱無畸形，壓痛陰性，心律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹部平坦，無壓痛、反跳痛，無活動受限，直腿抬高試驗陰性，骨盆分離試驗陰性，四肢壓痛陰性，活動不受限，肌力、肌張力正常。診斷：閉合性顱腦損傷（輕度）腦震蕩；全身多發軟組織損傷。

二、腦震蕩的診斷標準

目前認為腦震蕩的診斷依據要點:一是頭部有外傷史、二則受傷后隨即有意識障礙，意識障礙可以是輕微的意識恍惚，直至昏迷或迅速死亡，逆行性遺忘不一定存在。頭部外傷的可靠證據是頭部軟組織的損傷，但事實上不是全部案例均具備這一特征，如案例to意識障礙的診斷較困難。因絕大多數患者都是在清醒后去醫院就診的，為了避免誤診，必須全面調查研究，結合臨床某些可靠的陽性體征綜合分析，必要時用CT檢查以排除有無其他類型的顱腦損傷，死者則必須做全面的尸體解剖。

三、腦震蕩的病理

BaKay實驗證明腦震蕩時神經細胞中的線粒體可發生腫脹，移位，這些變化直接影響到神經系統正常功能，如腦細胞能量代謝，腦電活動，神經系統的病理化學都要發生相應變化，以及各種主要遞質分子合成釋放和降解過程。有人把腦脊液中乙酞膽堿、腎上腺素等類物質與5-HT等含量增加，借以判明腦損傷程度及其預后。我室的尸檢資料，死于腦震蕩案例的中樞神經系統損傷改變主要表現為急性腦血液循環障礙，腦膜血管擴張淤血。偶見小腦天幕病或輕度枕骨大孔病，小腦天幕病可使供應中腦頂部和橋腦，灰質的穿道動脈支移位而招致腦干灶性出血和局部壞孔，常導致死亡。多數案例外觀腦組織無明顯改變，腦干無明顯移位，但鏡檢腦實質呈急性淤血，血停滯，局限性腦水腫。此外，幾乎全部死亡案例都可看到灶性出血，多數位于中腦導水管周圍，第四腦室，間腦，橋腦被蓋及小腦，腦室系統的改變格外明顯，這可能和外力作用頭部時瞬間由于頭顱變形顱內壓急劇增高，腦室系統內液體瞬間經第三腦室、中腦導水管和第四腦室對腦干造成致命性損傷有關。

這些原發性和繼發性病變可能是腦震蕩致命的主要原因。有人統計，腦震蕩可留下嚴重后遺癥，其中包括:腦萎縮68%，低智力19%，性欲低下58%，Schoenhuen認為腦震蕩后綜合征與中樞神經系統器質性損害有關，實際上腦震蕩后綜合征中絕大多數病例是屬于功能—器質性疾病。

四、腦震蕩的分級

目前國內外還沒有一個公認的統一分級標準，國內臨床或法醫病理學中有人把腦震蕩分為輕、中、重三級，但役有明確的劃分指標及界線。Symonds (1949)根據意識喪失的長短把腦震蕩劃分為輕、中、重三種類型，上野正吉在其所著的法醫學中，亦將腦震蕩分為三型，另外Ommaya根據外力對腦組織損傷程度不一將腦震蕩分為6級:一級，有輕度意識混亂，很快恢復，無昏迷及遺忘；二級有意識混亂及外傷后遺癥，此類患者有意識障礙程度增加恢復到正常意識的能力程度減慢；三級，有意識混亂及逆行性遺忘；四級，有昏迷，腦干網狀結構受損；五級，有長期不可逆的吞迷過程，即植物狀態多六級，迅速死亡。

根據我國對人體損傷程度鑒定不同劃分標準，即輕微傷、輕傷、重傷、死亡制定出符合我國的腦震蕩分級標準是可取的，作者認為把腦震蕩分為三級較合理:一級腦震蕩，其癥狀可完全恢復或后遺癥輕微，屬“輕微傷”或“輕傷”，二級腦震蕩，遺留較嚴重后遺癥，嚴重影響到勞動能力及生活自理，屬“重傷”；三級腦震蕩，長期意識喪失即植物狀態或立即死亡。

五、腦妞蕩息者的腦損傷程度的法醫學鑒定

腦震蕩的法醫學鑒定是一項復雜的工作，通常認為，腦震蕩癥狀輕微，中樞神經系統功能障礙癥狀可完全恢復或后遺癥輕微，此類腦震蕩屬“輕微傷”或“輕傷”，如可逆性腦震蕩，Ommaya氏6級分法中的一、二、三級作者分極中的一級腦震蕩，其損傷程度只構成“輕微傷”或“輕傷”。對那些符合“重傷”標準的腦震蕩有三級分法中的“預后不良性腦震蕩”，6級分法中的“四級”，有時“三級”患者中也具備重傷者，作者分級中的二級腦震蕩，但對這些患者要仔細檢查以防誤劃。

對三級分法中的“致死性腦震蕩”，6級分法中的6級或5級死者，作者三級分法中的三級腦震蕩，死亡者必須作全面的尸體解剖，以排除其他類型的腦損傷死亡或因其他非暴力性潛在性疾病碎死，如心源性疾病摔死等。

（1）Ommapa分級中2，3，4級有時界限含混，輕重傷劃分難于掌握。

（2）上野正吉分級中，預后不良性腦震蕩可化分為“輕傷”與“重傷”兩部分，給劃分帶來困難。

（3）Sgmond分級，案例中1，2，3，例無處安排。

（4）作者分級便于輕、重傷劃分及掌握損傷程度的鑒定。

總之在評系腦震蕩程度時，一定要詳細檢查，綜合分析，盡量做到嚴肅認真，絕不可草率從事。